1.鉴别诊断有哪些？

这个病人的临床表现以及实验室检查均提示胆总管梗阻。而胆总管梗阻的原因有胆总管结石、胆管癌、胰头癌以及肝门区淋巴结的外在压迫。对于该患者最可能的梗阻原因是胆总管结石。

2.胆总管结石从何而来？

停留在胆总管内的结石可由胆囊而来或者由因淤滞和感染所致的扭曲胆道处新生出来。另外，只有在东方人，可由复发性化脓性胆管炎导致结石可以从肝内胆管而来。

3.胆总管梗阻有哪些临床特点？

胆总管梗阻可以是慢性的也可以是急性的，它的临床特点可能会与急性胆管炎相混淆。

*深色尿是由尿中尿胆原增多引起的，而陶土便则是由于胆汁减少引起的。

最重要的诊断工具是超声胆道检查。虽然技术上的困难可能使远端胆总管显影不清，就像这个病例，但是发现有近端胆管以及肝内胆管的扩张则是远端胆管梗阻的有力证据。

4.该患者应接受哪些进一步检查及治疗？

该患者应接受内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，这有助于确定究竟是结石还是肿瘤引起梗阻。如果确定是结石引起的梗阻，可以行括约肌切开术并用网篮或者气囊扩张来取出结石。经内镜取石后应行胆囊切除术，最好采用经腹腔镜入路，从而根除将来可能发生结石的来源。

必须牢记的是结石致胆总管梗阻是急性细菌性胆管炎的常见原因。常见的病原微生物是大肠杆菌、拟杆菌类、克雷伯菌或者梭杆菌属。对于准备行ERCP的患者，应该给予支持治疗，包括以下几点：

o禁食并通过静脉通路维持入液量正常。

o予阿片类镇痛药减轻疼痛。

o治疗可疑的化脓性感染或者开始预防性应用抗菌治疗，比如用一种三代头孢菌素结合甲硝唑。

o如果病人有合并其他疾病则应调整病人状况好转。

这个病例的进一步诊治过程： 这个患者接受了ERCP，确定了是胆总管多发结石。并且同时接受了括约肌切开术，并且在电液压碎石机碎石后用网篮和气囊取出结石。两天后他顺利地接受了腹腔镜胆囊切除术，术后第一天就出院回家了。