消化道出血可发生于任何年龄，儿童时期的消化道出血，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。造成消化道出血的病因与成人不同。年龄越少，对失血的耐受力越差，易发生失血性休克，反复小量出血，久之可导致贫血。不同部位出血致病原因不同，出血部位以屈氏韧带作为分界标志，屈氏韧带以上的消化道出血称为上消化道出血，屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。

1.小儿消化道出血的原因

1.1 小儿上消化道出血的原因
（1）溃疡病，占上消化道出血的第一位，由于溃疡侵袭血管及伴炎症，致血管破溃出血。
（2）门脉高压，食管、胃底静脉曲张破裂，多数表现为大出血。儿童门脉海绵样变性最多见，与成人不同；其次为肝硬化；其他原因的门脉阻塞、继发门脉高压亦可引起大出血。静脉曲张破裂时出血量大，来势凶猛，血色偏红，不易自止，为其重要特点。
（3）食管、胃黏膜病变。食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、药物（如NSAIDs）、异物或酸碱等化学刺激物对黏膜的损伤，都可引起食管、胃黏膜出血。
（4）胆道出血，胆道结石。管壁受压损伤伴炎症可致出血。肝癌、肝脓肿等破入胆管，亦可引起胆道出血。
（5）血管异常，特别是恒径动脉破裂，可致剧烈的上消化道出血。病变多在胃体上部。动静脉畸形、血管发育不良等亦可致出血，比较少见。
（6）全身疾病，血液病或肝脏病致凝血机制障碍，急性溃疡如灼伤、头伤、全身感染引起强烈应激性胃黏膜损伤，可致出血；尿毒症、血管疾病、结缔组织疾病引起胃十二指肠黏膜血管损伤，亦可致出血。

1.2　小儿下消化道出血的原因
（1）消化道内病变。便血一般为下消化道出血表现，其颜色主要取决于出血部位、出血量的多少以及血液在肠内停留的时间。如出血量大，排便快，虽然部位高亦可呈暗红或鲜红；部位低、出血少、停留时间长，颜色亦可偏暗。主要病因为：各种肠道炎症、肿瘤、血管病变、痔、肛裂、憩室或损伤等。
（2）全身性疾病、血液系统疾病、结缔组织病、感染、伤寒、流行性出血热、钩端螺体病和重症肝炎等。消化道反复出血的原因较多，不明原因消化道出血的病变多位于消化系统内镜检查不易到达的部位，给临床诊断造成很大困难。

2.小儿消化道出血的诊断

2.1 确定是否上消化道出血　呕血者应排除鼻咽部出血和咯血，黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活性炭、动物血、草莓及甘草等摄入的影响，吞下的血及抗凝剂使用亦有可能出现黑便，应予以鉴别。短期内大出血患儿有可能先出现休克而尚无呕血、黑便时，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。

2.2 确定是否下消化道出血　年龄不同引起便血原因不同，儿童以大肠息肉或肠道憩室为多。注意血色、血量及出血与粪便的关系，对诊断十分有助。出血量少，血色鲜红，附于大便表面，多为直肠肛门病变；出血渐多、间断变持续伴大便变形、腹痛包块应注意大肠肿瘤；脓血、黏液便伴腹痛、里急后重者为下段结肠炎症；如为果酱样或洗肉水样血便，应注意近段结肠或小肠病变，如阿米巴痢疾或出血坏死性小肠炎。肿瘤溃烂伴感染则临床表现与感染性结肠炎无法区别。反复血便伴发热、腹痛者应注意肠道结核、克隆病或肠道淋巴瘤等疾病。

2.3 出血量的判断　儿童血容量80ml/kg。轻度：少量呕血或黑便，出血量≤10%,血压正常，Hb≥100g/L,无临床症状。中度：呕血和/或黑便，量较多，≥10%~20%,影响血压脉搏，Hb60~90g/L,有头晕，软弱无力，口干等症状，突然起立可产生昏厥。重度：出血量≥20%~25%,即刻出现休克，Hb<60g/L。

2.4 出血是否为活动性
（1）反复呕血或转为呕鲜红血。黑便次数增多，或转为暗红，柏油样便，肠鸣音活跃。
（2）周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。脉搏慢而复快，安静状态≥120次/min,或不稳定。血压仍有下降趋势。
（3）红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，网织红细胞升高。
（4）在补液扩容后，尿量正常，但血尿素氮持续增高。
（5）鼻胃管灌洗出血性液体。内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。

2.5 确定消化道出血后选做以下辅助检查
（1）血常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降，网织红细胞增高；
（2）大便常规：大便潜血试验阳性；
（3）肝、肾功能检查：除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多正常；肾功能检查，大量出血时BUN增高；
（4）内窥镜检查：
①胃镜检查：对食管、胃和十二指肠出血的部位、原因和严重程度均有较准确的判断，是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。消化道出血12~48h内进行检查，其准确率较高，可达85%~90%,但应掌握适应症，原则上患儿休克得到纠正，生命体征稳定，诊断不明确，应尽早行胃镜检查，以利作出正确诊断，给予及时合理的治疗，并可预防出血的复发。
②小肠镜检查：由于小肠镜的开展，小肠部位出血得到诊断，但目前未能普及开展。
③结肠镜检查：对以便血为主的下消化道出血，用结肠镜检查，可较准确诊断结肠病变，针对病变的种类采取相应的内镜下止血治疗，如电凝、激光、微波等。结肠镜是诊断直肠、结肠、回肠末段出血病变部位和性质的主要方法。凡疑诊下消化道出血，均是结肠镜检查的适应症，但在急性大出血伴休克时宜暂缓施行。活动性出血时因肠腔内积血影响观察，宜先用清水或去甲肾上腺素溶液灌肠以清洁肠道后镜检。
④胶囊内镜的检查：优点是可提高不明原因的消化道出血病灶检出率，缺点是价格昂贵。
（5）X线检查：在出血停止和病情稳定数天后进行。一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿意胃镜检查者。钡餐对胃食管反流、食管及胃底静脉曲张，胃、十二指肠和小肠疾病诊断，但极少用于出血早期的诊断；钡灌肠可对直肠及结肠息肉、炎性病变、肠套叠、肿瘤和畸形作出诊断。但出血诊断的准确率不如内镜，而对消化道畸形和位置异常的诊断价值较高。X线钡剂造影可选用小肠插管气钡双重造影和结肠气钡双重造影两种方法，前者对小肠疾病更有价值，也可以检查到大肠；后者只限于检查大肠。X线造影对肿瘤、憩室诊断价值大，对浅小病灶、血管畸形不能发现。
（6）血管造影：内镜及X线检查未能发现病变时，可作选择性动脉造影，一般从股动脉插管，选择腹腔动脉，肠系膜上和下动脉造影，观察造影剂外漏和血管畸形，活动性出血时诊断阳性率高。通过选择性血管造影可染色出血的血管，根据情况可行栓塞治疗。
（7）核素扫描：对消化道出血用放射性99Tc扫描，诊断出美克尔憩室和肠重复畸形；当活动性出血速度>0.1ml/min,用硫酸胶体99Tc静脉注射能显示出血部位；当活动性出血速度≥0.5ml/min,99Tc标记红细胞扫描，能较准确标记出消化道出血的部位，同位素99Tc扫描是诊断美克尔憩室的可靠方法。腹部B超检查：是小儿肠套叠常用的辅助检查。也是对引起食管和胃底静脉曲张性疾病的辅助检查（如肝硬化、门脉海绵样变性检查）。

3.小儿消化道出血的治疗

3.1小儿消化道出血一般治疗
平卧休息、吸氧。记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食；中度以上出血或频繁呕吐者，需暂禁食。必要时插胃管。食管静脉曲张出血者需禁食，血止2~3d后方可进食流质。大量出血时胃管可及时吸出胃内容，防止吸入性肺炎，冰盐水洗胃后有助于内镜检查。

3.2 迅速补充有效血容量
尽快补充血容量，防止休克。用生理盐水或葡萄糖盐水，快速静脉输入。有代谢性酸中毒应及时纠正。待配血后立即输血。轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。当失血量>20%时，即可发生失血性休克，应尽可能快速输入足量全血，以维持有效循环；可输注浓缩红细胞。
紧急输血指标：
（1）Hb<70g/L或红细胞比容
（2）收缩压小于90mmHg或较基础血压下降25%以上。
（3）体位改变出现晕厥，脉搏增加20次/min以上或≥120次/min,BP下降≥10mmHg。

3.3小儿消化道出血药物的应用
应针对不同的病因选用不同的药物，如小静脉或毛细血管渗血可用止血敏、立止血、云南白药等，门静脉高压食管静脉破裂出血可用垂体后叶素、生长抑素，应激性溃疡、消化性溃疡出血则用黏膜保护剂和制酸剂。
（1）立止血：是从巴西腹蛇毒液中提炼出的凝血素，在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血。
（2）生长抑素及其衍生物：可使内脏血管收缩，减少门静脉主干血流量的25%~30%,降低门静脉压12.5%~50%;还可抑制胃肠道和胰腺的内分泌，保护胃黏膜。
（3）抑制酸分泌：血小板及凝血因子只有当pH>6时才能发挥作用，新形成的凝血块在胃液pH<5时会被消化，因此，噢美拉唑等药对控制消化道溃疡出血效果明显。
（4）升压药的应用：原则上不用升压药，在输血输液后，如血压和脉搏无好转，或为保证重要脏器如脑、心、肾的血液供应，可短期适量应用。

3.4 胃灌洗止血
该方法简单、方便、不受条件限制，可用各种药物进行局部直接止血。
（1）药物灌注：去甲肾上腺素8mg加100ml冷盐水经胃管注入胃内，保留30min后抽出，可重复多次；将16mg去甲肾上腺素加5%葡萄糖溶液500ml于5h内由胃管滴入。凝血酶200U加生理盐水10ml注入胃内保留，每6~8h可重复1次，此溶液温度不宜超过37℃，同时给予制酸剂，效果会更好。云南白药、三七糊等均可用于灌注而收到止血的效果。
（2）胃内降温法：冰盐水洗胃可使胃内局部降温、胃黏膜表面血管收缩，达到止血目的，除去胃内积血，有利于观察出血是否停止，亦是急诊胃镜检查前的准备。

3.5 内镜止血
上消化道出血可用胃镜直视止血，食管和胃底静脉曲张破裂出血，注入硬化剂，使曲张静脉栓塞机化，达到止血和预防再出血；目前曲张静脉行内镜皮圈套扎术，使结扎的曲张静脉纤维化，闭塞曲张静脉腔，达到止血和预防再出血，主要用于出血后期治疗。胃和十二指肠糜烂、溃疡出血，根据病变的不同选择不同的止血方法，如直接喷洒药物、电凝、激光、微波和钳夹止血等。结肠、直肠和肛管出血，可用结肠镜和直肠镜止血，有电凝、激光、微波和钳夹止血等方法；如息肉出血，可行息肉切除。

3.6 血管栓塞术
选择性动脉造影找到出血的血管，然后行栓塞术，此方法在临床应用较少。

3.7 外科手术治疗
经积极内科治疗，仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。适应症：
（1）出血量大，经内科治疗仍不能止血，并严重威胁患儿生命。
（2）复发性慢性消化道出血引起贫血不能控制者。
（3）一次出血控制后且诊断明确，有潜在大出血的危险者。
手术方式主要根据不同的病因、出血的部位来选择。