1　病例与方法

1.1　一般资料

　　患者男，46岁，因右上腹隐痛14d就诊.该患者既往有乙型病毒性肝炎病史15年.体格检查：皮肤、巩膜无黄染，无腹腔积液，右肋缘下触及大小约3cm×5cm无活动性质硬包块.肝功能ChildA级；ICGR15为14%；AFP877μg/L。

1.2　影像学评估和手术规划

　　腹部CT检查：肝中叶巨块型肝癌，自肝门区至右膈顶层面，大小约20cm×15cm×10cm；肝门被肿瘤向下推挤，门静脉左支和右后支正常，肝左外叶和右后叶未见癌灶，形态及体积正常；脾脏肿大，脾门血管迂曲增粗(图1).第二肝门层面见肿瘤侵犯肝中静脉，肝中与肝左静脉汇合处正常，肝右和肝左静脉正常(图2).CT血管造影检查：肝动脉右前支显著迂曲增粗，为肿瘤的主要供血动脉(图3).上消化道钡餐造影检查：食管胃底静脉轻度曲张.上述影像学结果显示：患者能耐受半肝切除术，两侧无瘤肝段无代偿性增生，相应出入肝脏管道正常，存在轻度门静脉高压，肿瘤完全占据肝Ⅴ、Ⅷ段和大部分Ⅳ段，兼顾根治效果和术后肝功能衰竭发生率，拟行解剖性肝Ⅳ +Ⅴ +Ⅷ段切除术。

1.3.1　剖腹探查：上腹部反"L"形切口进入腹腔.腹腔内无积液，全肝弥漫性结节型肝硬化，肿瘤及各肝叶情况与影像学检查结果吻合.术中B超检查结果确认拟保留肝段无可见病灶，门静脉左支和右后支通畅，肝右、肝左及肝后下腔静脉无肿瘤侵犯及癌栓，肝中静脉受肿瘤侵犯，但肝中与肝左静脉汇合部位于肿瘤外(图4)，确定可完整切除肝中叶。1.3.2　游离肝脏：切除胆囊，于肝总管右后方游离肝右动脉，结扎并切断明显增粗的右前支(图5).将肝右动脉向下牵拉，于肝门部游离、结扎门静脉右前支，保留右后支(图6).游离并切断肝周韧带，游离肝上及肝下下腔静脉(图7，8)，并分别悬吊。

2　结果

　　手术时间为280min，出血量约为1200ml，术中输浓缩红细胞为400ml.切除肿瘤质量为2050g直径为22cm(图12).病理检查：中分化肝细胞癌，分别于左右及后方肝断面取4块组织均未见癌组织残留.术后行保肝及液体治疗，2周后各项肝功能指标恢复正常后出院.术后1年复查CT：剩余肝脏无新发病灶，脾脏增大，体积与术前相近.患者术后23个月死于肝癌复发及肺转移。

3　讨论

中央型巨大肝癌的特点是肿瘤两侧各有一块肝组织，目前手术切除仍然是其惟一有希望获得根治的方法.当评估其中一侧肝组织能满足术后机体对肝功能的需要时，相应对侧的扩大半肝切除术通常作为首选术式.然而，肝癌患者大多存在不同程度的肝硬化和(或)HBV感染，切除60%~85%肝组织后肝功能衰竭的发生率高达23%.肝中叶切除仅切除40%~60%的肝体积，术后肝功能衰竭的发生率<10%.虽然肝中叶切除有时难以达到切缘距肿瘤距离>1cm的根治要求，但与半肝或扩大半肝切除术的肝癌患者比较，其术后1、3、5年生存率差异无统计学意义.因此，肝中叶切除应作为根治中央型巨大肝癌较好的一种选择。

3.1　可切除性评估

肝中叶切除最早由吴孟超院士于1965年报道.此后大样本的病例报道较为少见，主要由于此区域解剖结构特殊，需在两个平面离断肝实质，手术操作同时涉及第一、二、三肝门.在肿瘤切除的过程中，必须保证剩余两侧肝脏的出、入肝脏管道完整.肝中叶切除术后残留两个较大的肝断面，术后胆汁漏、出血以及剩余肝脏坏死的发生率最高.解剖性肝中叶切除中肝脏体积损失量约占全肝体积的50%，因此，对肝脏储备功能的要求与半肝切除术相似，一般以Child?Pugh评分A级和ICGR15<10%作为能耐受手术的标准.国外也有将ICGR15<20%作为解剖性肝中叶切除耐受标准的报道.本例患者ICGR15为14%，虽然术后短期内出现胸腔及腹腔积液，给予保肝和利尿等治疗后恢复出院，但若ICGR15为15%~20%，以局部切除较为合适.中央型巨大肝癌的CT或MRI检查评估不可或缺，术前详细了解肿瘤与出入肝脏管道的关系在手术方式的选择上起着决定性作用.若肝左静脉、下腔静脉、门静脉左或右支主干受侵犯或存在癌栓，则应放弃肝中叶切除.本例患者经CT血管造影检查明确了肿瘤的供血以及肿瘤与3个肝门血管的立体关系，从而最大限度地避免了手术的盲目性.另外，通过计算机辅助手术系统对薄层动态增强CT的图像进行后期处理，能够根据设计的肝脏切缘精确计算出剩余肝脏体积及其占标准肝脏体积的比例.但在实际应用中，由于肝脏表面没有明确的解剖标记与术前设计的肝脏切缘对应，加之肝脏基础疾病使肝功能个体差异极大，很难准确计算剩余的功能性肝脏体积，因此目前尚难以在临床上广泛推广.采用术中B超检查对手术过程进行证实和修正是目前实施精准肝切除术较好的辅助手段.本例患者借助术中B超检查标记了肿瘤的边界，左右肝静脉的投影，被肿瘤侵犯的肝中静脉与肝左静脉的汇合关系，使每一项操作都有明确的目的和精准的过程，缩短了手术操作的时间并减少了出血量。

3.2　肝脏离断

随着肝脏离断技术和设备的不断改进以及低中心静脉压的应用，即使一些复杂的肝叶切除术也可以做到无需输血.但解剖性肝中叶切除由于沿左、右肝静脉的两个平面断肝，与半肝和超半肝切除术比较，断肝操作时间长、肝断面出血量大、胆汁漏以及对出入肝血管的处理不当引起肝坏死的发生率显著增高.本例患者先结扎切除区域的血供，在左、右缺血平面交替断肝，进入肝实质深部时配合断肝侧Gilsson鞘阻断的方法.但由于其肝硬化严重，肝组织较硬且脆性较大，加之巨大的肿瘤遮挡，肝静脉无法游离悬吊，故肝断面不断有肝静脉的细小分支被撕破出血，致使手术出血较多.耐心、细致的断肝方法以及平和的心态是此类手术成功的基础.对于肝断面中直径>1mm的管道均应先结扎再切断，遇到肝静脉侧壁的小破口出血均以Prolene线缝合后再继续下一步操作.始终保持肝断面清洁，避免术野不清时损伤需保留的肝断面管道.解剖性肝中叶切除后，两侧肝断面距离较远，对拢缝合很有可能导致第一、二肝门受压或扭转，引起术后门静脉高压，故我们主张开放断面。

3.3　肝门保护

解剖性肝中叶切除必然涉及到3个肝门的解剖和保护.第一肝门的解剖关键在于既要完全阻断切除肝段的血供又要确切保护剩余肝段的血供.通常左肝门只需一并悬吊Glisson鞘，以备需要时阻断，而后紧贴肝圆韧带右侧切开肝组织，结扎向右分出的3~6支Glisson鞘即可确切阻断左内叶血供，同时保证左外叶血供完好.而右肝门则需要仔细地解剖至右前和右后肝蒂的Glisson鞘或分别解剖门静脉和肝动脉的右前、右后分支，尽量远离分叉处结扎右前分支，以防损伤右后叶胆管，并且结扎前先阻断，观察肝脏血供变化，以防损伤变异的右后叶血供.有时巨大肿瘤推挤肝门，导致肝门严重移位并拉长变细.对条索状组织需要追踪到可分辨部位，再决定是否切断.若肿瘤与肝门无法分离，应优先保护肝门，再考虑肿瘤根治；或先切除肿瘤，留待最后处理第一肝门.第二肝门是肝静脉和腔静脉的汇合处，由于中央型巨大肝癌的推挤和遮挡，使其更加深邃和难以解剖，企图在肝外悬吊或结扎任何一支肝静脉都极其危险.因而我们通常只强调充分游离肝上下腔静脉，以备需要时能阻断，在左右肝离断的最后阶段处理第二肝门.左右肝静脉的完整才能保证剩余肝脏的回流。

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