1病例及诊治过程

　　1.1病史

　　患者男,56岁.因右上腹痛7d、腹部CT检查发现肝右叶占位性病变1d入院.患者既往无乙型病毒性肝炎病史,有数十年大量饮酒史,每日500ml左右.入院体格检查:皮肤、巩膜无黄染,无肝脏及蜘蛛痣;腹软,无压痛,肝下缘右肋下3cm可触及,质地中等,无压痛.肝功能Child-Pugh评分A级;病毒性肝炎血清标志物:抗?HBs、抗?HBc阳性,其余为阴性;AFP72μg/L.胃镜检查示食管下段四壁有最大直径为0.2cm线性静脉曲张.初步诊断:肝右叶原发性肝癌,肝硬化.

　　1.2影像学评估

　　上腹部CT平扫+增强扫描+血管重建:肝Ⅶ、Ⅷ段见大小约13.5cm×10.2cm×9.5cm包块,肝右动脉起源于肠系膜上动脉,肝右静脉受压,门静脉右前支远端与包块关系密切(图1~3).应用Myrian肝脏手术三维重建系统测量全肝体积为1942ml(正常肝脏体积为1003ml、肿瘤体积为939ml),肿瘤基底部紧贴肝右静脉(图4,5).患者身高为165cm,体质量为55kg,按参考文献方法计算患者体表面积为1.56m2.模拟行右半肝切除术,测量剩余肝脏体积为340ml,剩余肝脏占全肝体积比例:340ml/1942ml=17.5%,模拟标准剩余肝脏体积=340ml/1.56m2=218ml/m2;模拟行保留肝Ⅴ、Ⅵ段肝切除术(图6),剩余肝脏体积为843ml,剩余肝脏占全肝体积比例:843ml/1942ml=43.4%,模拟标准剩余肝脏体积=843ml/1.56m2=540ml/m2.

　1.3手术方法

　　1.3.1采用右上腹反L型切口:切口右侧缘直至腋中线,腹正中线上缘到剑突与右侧肋弓夹角处,保证足够大切口,以便能在直视下进行操作.进腹后按无瘤原则探查腹腔和盆腔,未发现肝外转移瘤,无肿大肝门淋巴结,门静脉主干无癌栓,暂不探查肝脏.

　　1.3.2右侧Glisson蒂预置阻断带:切除胆囊,钝性分离方法打开肝门横沟上方肝实质,降低肝门板.用大弯钳从肝门板上方在Glisson蒂鞘外穿过肝实质,从尾状叶前方穿出,引过9号导尿管,悬吊右侧Glisson蒂.见图7.

　　1.3.3探查并游离肝脏:切断肝镰状韧带,全面探查肝脏,见肝脏轻度硬化,肿瘤位置与术前判断相符,肿瘤与膈肌轻微粘连,剩余肝脏未扪及其他病灶.钝性分离膈肌粘连后,继续向深部完全切断镰状韧带直到肝上、下腔静脉前方,显露肝右静脉和肝中静脉之间的静脉凹陷.切断右侧冠状韧带、右三角韧带以及肝肾韧带,分离右肾上腺与肝脏粘连,显露下腔静脉右侧壁,注意保留各支肝短静脉.对肝右静脉未行绕带提拉,但确保在静脉凹陷和肝右静脉右侧壁有足够的空间放入无损伤血管钳,以便在必要时阻断肝右静脉.充分游离右半肝,直到能把右半肝和肿瘤完全托出切口.术中B超全面检查肝脏,未发现其他病灶,B超检查进一步明确肿瘤与肝右静脉、肝中静脉关系.

　　1.3.4切除肿瘤:肝切除前把中心静脉压降到3~4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),在肝膈面距肿瘤边缘2cm用电刀标记切除线,间断阻断右侧Glisson蒂4次,每次10min,间隔约5min.用超声刀切除肿瘤,肝切除方向从足侧向头侧,从肿瘤左侧向右侧进行,仔细结扎肝断面每一条管道.估计接近肿瘤基底部时沿肿瘤包膜切除,直到发现肝右静脉远端分支,再向近心端逐渐显露肝右静脉主干,切断、结扎所有通向肝Ⅶ、Ⅷ段的肝右静脉分支和Glisson分支,肝右静脉主干壁破口用5?0Prolene线修补.对于出血量较大的静脉壁破裂口,用无损伤血管钳在肝右静脉根部阻断后修补.移除肿瘤后,肝右静脉主干完全显露在肝切缘(图8).彻底止血,肝创面用无水酒精处理.检查无胆汁漏,肝Ⅴ、Ⅵ段血运良好,无淤血、肿胀后于肝创面放置引流管1根,关闭腹腔.

　　图1CT检查示肝Ⅶ、Ⅷ段巨大肿瘤(←),大小约13.5cm×10.2cm×9.5cm图2CT检查肝动脉重建示肿瘤(←)由肝右动脉(↓)供血,肝右动脉起源于肠系膜上动脉(→)图3CT检查肝静脉重建示肿瘤基底部紧贴肝右静脉主干(→)图4Myrian肝脏手术三维重建示肿瘤与肝内主要管道的关系,肝右静脉(→),肝右动脉(↑),右肝管(↓)图5三维重建示肿瘤紧贴肝右静脉主干(→,后面观)图6三维重建模拟行保留肝Ⅴ、Ⅵ段肝切除术后剩余肝脏示意图,肝右静脉主干(→)图7右侧Glisson蒂预置阻断带(←)图8切除肿瘤后剩余肝脏创面上见肝右静脉主干(→)完整保留图9完整切除肿瘤,大小约14.0cm×12.0cm×10.0cm

　　2结果

　　手术时间为250min,完整切除肿瘤,肿瘤大小为14.0cm×12.0cm×10.0cm(图9),术中出血量为400ml,术中未输血.病理检查:中分化肝细胞癌,部分为透明细胞伴坏死,微血管见癌栓.术后经积极保肝治疗,24h拔除胃管,患者术后72h肛门排气,第4天拔除腹腔引流管.患者肝功能恢复良好,TBil最高达17.7μmol/L.术后12d检测AFP为10.23μg/L,患者肝功能基本恢复正常,拆线后出院.

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