抗精神病药（APs）分为第1代抗精神病药物（FGA）与第2代抗精神病药物（SGA）。SGA可以提高药物耐受性，预防复发及减少锥体外系不良反应，但是越来越多的研究发现SGA有诱导体质量增加、心血管疾病风险及代谢障碍的不良反应，这些不良反应在首发精神分裂症患者，尚未使用过APs患者及儿童与青少年中更常见，然而目前关于APs致心血管疾病与代谢障碍的风险评估很不充分。本研究主要就服用APs后心血管疾病风险发生的机制、猝死及对服药患者的心血管疾病风险监测等方而展开讨论。

　　1 APs诱发心血疾病的机制

　　1. 1 APs对心脏电生理活动的干扰 目前临床上服用APs引起心脏猝死的案例常与心律失常有关，尤其是尖端扭转型心动过速，这可能是继发于QTc间期延长的后果。一项大规模的临床研究结果显示，APs可以影响心脏的电生理活动，剂量越大，对心脏的电活动干预越大，引起猝死的风险也越大。但也有一些研究认为QTc间期延长与药物使用无临床相关性，不会增加死亡率，Lesile等的研究提出在慢性精神发分裂症患者中QTc间期延长的发生率为6%，这些患者往往是服用了多种Aps。

　　1.2 APs引起**性低血压或静脉栓塞 **性低血压与APs的α1受体拮抗效应有关，服用氯氮平和某些低效能APs后可引起**性低血压。这些情况在服用抗精神病患者中尤其需要关注。此外，APs常可伴静脉栓塞和肺栓塞，氯氮平引起栓塞的危险性更高。

　　1.3 APs引起心肌炎和心肌病 APs引起心肌炎和心肌病的并发症非常罕见。药物治疗诱发的心肌炎临床上诊断也相当困难，而氯氮平引发心肌炎的报道较为多见，有研究报道氯氮平的心肌炎发生率为1.3%，尤其在年轻患者中更常见，如果继续用药会加重心肌炎的发展，也有报道心肌病的发生会在服用氯氮平6 -9个月后发生。

　　2 APs诱导突发猝死的风险（SCD）

　　进行APs致心血管疾病风险的药物流行病学大规模研究调查时（FGA：n = 44218，SGA：n = 46 089及n=186 600非药物治疗进行），在用单一APs治疗的患者中，FGA与SGA出现相似的药物剂量相关猝死风险；FGA与SGA不同剂量引起的SCD也有差异；在低剂量风险比是1.31：1.59；中等剂量的风险比是2. 01：2. 13；高剂量的风险比为2. 42：2. 86。然而这些研究中还存在一些问题，如药物诱导的心律失常致猝死并未得到充分记录，而APs所致猝死的报道过度，这些患者往往都是没有诊断及缺血性心脏病未得到处理，此外，还存在用高剂量APs处理有严重躯体问题的重性精神病患者。目前心脏病专家已一致认为QTc间期长于500 ms、或者相对于基线延长了60 ms以上与显著增加的尖端扭转性室性心动过速、心室纤颤及猝死的风险相关。

　　APs增加QTc间期的高风险药物包括：FGA中的匹莫齐特、甲硫哒嗪，美索达嗪以及SGA的舍吲哚和齐拉西酮，由于强烈的致QTc间期延长效应，甲硫哒嗪和美索达嗪在多国已退市。一项随机性研究（n= 18 154）比较齐拉西酮（SGA中引起QTc间期延长风险最大的药物）与奥氮平（QTc间期影响最小或者没有影响的药物）致临床意义上的SCD风险时，并未发现二者差异有统计学意义；同样，另一舍吲哚与利培酮的随机化研究（n=9 858）中，尽管总体来自于心血管疾病的死亡率在舍吲哚要高于利培酮，但二者的心血管疾病发生率差异无统计学意义。通常在大规模研究中患者有医学上的不稳定性或高的心源性死亡风险通常没有纳入研究，这些问题在临床上需要格外注意。

　　3 心血管疾病风险的监测

　　在评估患者使用APs的心血管疾病风险时应该评估患者的个人史与家族史，包括2型糖尿病、高血压、心血管疾病（如心脏梗死及卒中，包括发生的年龄）、吸烟、饮食以及日常活动水平；其次，个体出现代谢综合征的组成成份，这也是引起死亡及心血管疾病致死的***危险因素；此外，APs的其他非代谢风险因素在基线及用药后也需要常规检查，尤其是首次服用APs的患者或首发精神分裂症开始药物治疗的患者、儿童和青少年等尤需密切监测。

　　3.1 血压 高血压是心血管疾病的一个重要危险因素，血压应该与快速血糖及血脂一起监测，但是目前临床上对服用APs患者的血压监测尚不足。高血压的诊断需要两次***的随机测量后才能诊断，而且当个体的收缩压介于120-129 mmHg或者舒张压介于80-89 mmHg时，这是高血压的危险信号，此时需要对生活的方法进行调节干预。

　　3.2 心血管疾病 不管应用哪种类型的APs，都应常规询问病人心律失常的临床风险。尽管获得门诊患者高质量纵向的心电图资料来评估心血管疾病风险很难，APs治疗指南指出每一个患者使用APs前都应该要进行心电图检查，基线心电图更加重要，有QTc间期延长、心律失常、SCD高风险人群需强制常规心电图监测。有SCD高风险的患者如糖尿病/代谢综合征，应该每年进行心电图检查。此外，已知有心脏疾病的患者，个人史中有晕厥、家族史中有早期SCD或有先天性长QT综合征的患者更需引起重视。

　　3.3 APs不良反应的管理策略 最小化APs相关的心血管疾病事件策略多种多样，包括健康的生活方式，使用或改用风险低的APs，或者加用其他药物来拮抗/减少各种不良反应。许多服用APs的患者尚未意识到需要改变目前不良的生活方式，精神科医生及护理人员应该对患者进行教育宣讲，同样，患者的监护人/照料者也应该了解并采取有效的行为干预来敦促患者改变生活方式。如果生活方式不能恰当干预则需要增加其他相当的减少心血管事件风险的药物。

　　在APs治疗时，引起QTc间期延长的药（美索达嗪，匹莫齐特，甲硫哒嗪，舍吲哚及齐拉西酮）不应做为处方药用于有SCD高风险的患者，临床医师也必须考虑到患者开始药物治疗时，患者的精神和躯体状态应该是当作一个整体来考虑，而患者目前使用的其他药物的作用也需要综合考虑。

　　4 结论

　　SGA与FGA在治疗精神病性症状时有相似的疗效，但SGA极少出现锥体外系不良反应，中途停药、复发的风险也更低，因此，在SGA的临床应用中，已从对锥体外系不良反应的关注转向代谢及心血管疾病不良反应中来。

　　近年来关于APs不良反应的研究非常多，但目前对个体心血管疾病风险差异性的潜在易感性等却不明。APs大体的不良反应中，SGA在代谢不良反应及心血管疾病的风险显著高于FGA，研究提示各种SGA致心血管疾病及代谢不良反应的风险存在差别，由高到低是：氯氮平=奥氮平>奎硫平≥利培酮=帕潘利酮>氨磺必利>阿立哌唑>齐拉西酮；FGA致心血管疾病或代谢失调风险亦存在差异，主要与药物的效能相关，低效能药物风险高，高效能药风险低。

　　目前，临床上对于SGA致心血管疾病的评估尚不充分，由此给患者带来很多负担与各种意外的不良后果，因此除了对患者代谢相关指标的监测外，还需要加强血压、心电图等的定期合理监测，同时，精神科医生、护理人员、各种社会支持力量等也应该对服用APs的患者制定合理的治疗方案、宣传教育及行为干预来防止各种心血管疾病风险。