3.华法林如何达到其抗凝作用？

o 凝血因子II（凝血酶原），VII，IX，和X均在肝脏中合成，且有谷氨酸残基需要经羧化成为能螯合Ca2+的g-羧基谷氨酸从而活化。

o 羧化作用由g-羧化酶催化，还需要二氧化碳，氧气和还原型维生素K（氢醌型）。

o 在此过程中还原型维生素K转化为氧化型维生素K（环氧型）。

o 相反，环氧型维生素K在环氧型维生素K还原酶和维生素K还原酶的作用下还原为氢醌型，以保证还原型维生素K的稳定供应，从而维持凝血因子的羧化作用。

o 华法林通过抑制催化环氧型维生素K还原为氢醌型维生素K的还原酶（环氧型维生素K还原酶及维生素K还原酶）来达到它的剂量依赖性抗凝作用。随着氢醌型维生素K的减少，凝血因子转变为其活化形式的羧化作用也受到限制。

4.维生素K过多对华法林的抗凝作用有何影响？

当华法林抑制还原型维生素K及维生素K还原酶的作用时，过多的维生素K（但非环氧型维生素K）可由另一种还原酶（DT-硫辛酰胺脱氢酶）转化为氢醌型维生素K。而这第二种酶不受华法林的影响，只在有高浓度的维生素K时起作用。因此，过多的维生素K摄入可以减弱华法林的抗凝作用。为了达到相同的INR，对于不同的病人需要使用不同剂量的华法林，一部分就是因为个体饮食中维生素K含量的差异。

5.从这个病例中我们学到了什么？

很多生理性和病理性状态，药物，食物，营养品及中草药都可以影响华法林的作用。应建议并提醒病人在服用华法林的同时，要保持进食种类和总量上的恒定。应指导病人仔细阅读食物和营养品的说明以明确其维生素K含量，并且在患病需要使用其它药物时告知他们的医师自己正在服用华法林。

病例进展：虽然该病人的INR为1.7低于理想值，但仍处于1.5-2的可接受的范围内。无需急于将INR升回2-3的目标范围。告知病人改食用原来的奶粉后，再次复查时他的INR回升至2.3。