——解析美国VA血脂管理指南

河北省人民医院 郭艺芳

近日，美国退伍军人管理局等机构颁布了“降脂治疗降低心血管病风险临床实践指南”（以下简称“VA指南”）。全文发表于Ann Intern Med.（详见报道：美国发布血脂管理新指南 支持取消降脂目标值）就学术地位而言，这一指南并无很大学术影响力。然而，因为VA指南发表于备受争议的2013年美国成人降胆固醇指南之后，其立场观点受到很多学者的关注。

全文下载：Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2014 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline总的来看，VA指南的主要特点包括以下5方面：

1.放弃降脂治疗目标值。这一做法与2013 ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南相一致；2.不推荐将C反应蛋白和冠状动脉钙化积分作为心血管风险评估的常规指标；3.进一步细化了他汀用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）一级预防的评估流程；4.认为中等强度他汀适合于多数ASCVD患者的二级预防，这有别于2013 ACC/AHA指南。后者认为多数ASCVD患者均应选用高强度他汀（即阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg）治疗；5.检验血脂参数无需空腹，且治疗前后无需常规监测血脂指标。

在上述5点建议中，关于ASCVD患者他汀治疗强度的推荐最值得关注，这是继美国国家脂质协会（NLA）指南与国际动脉粥样硬化协会（IAS）指南之后，又一美国学术机构做出了不同于2013 ACC/AHA成人降胆固醇指南的建议。

VA指南认为，先后发表的三项降胆固醇治疗试验协作组荟萃分析显示，中等强度他汀（阿托伐他汀10mg,辛伐他汀20-40mg,普伐他汀4Omg,洛伐他汀40-80mg）治疗可显著降低ASCVD患者全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中发生率。因此，中等强度他汀在ASCVD患者的二级预防中具有充分的证据，应作为主要的治疗措施。虽然VA指南认为对于急性冠状动脉综合征或复发性冠心病事件的患者可以考虑使用高强度他汀治疗，但该指南明确指出这一建议的证据力度较小，并且与低强度他汀相比，使用高强度他汀治疗并不能显著降低全因死亡率与心血管死亡率，高强度他汀的获益仅限于非致死性心肌梗死或非致死性卒中发生率的降低。VA指南同时指出，高强度他汀治疗可以显著增加不良反应事件发生率以及停药率，肝酶异常与肌酸激酶增高者显著高于低剂量他汀治疗者。鉴于高强度他汀治疗的临床获益证据并不充分，因此VA指南不建议将其作为ASCVD患者的常规治疗方案。

应该说VA指南的上述推荐建议是理性客观的，充分考虑了现有的临床研究证据以及他汀治疗的获益/风险平衡，对于合理的应用他汀起到了很好的导向作用。近年来，国外一些学者主张将高强度他汀作为ASCVD患者的常规治疗方案，这一观点为我国的临床医生带来了很多困惑。实际上，认真梳理现有证据不难发现，目前并无确凿证据支持高强度他汀治疗策略。例如，在针对急性冠状动脉综合征患者所进行的两项代表性的研究中，PROVE IT-TIMI 22显示强化他汀治疗可以显著降低主要复合心血管终点事件发生率。但进一步分析可见，其主要终点发生率的降低主要是由血运重建与不稳定心绞痛住院等“软”终点所驱动的，诸如全因死亡、冠心病死亡、心肌梗死和卒中等“硬”终点事件并未减少。A to Z试验则发现，与标准治疗组相比，强化他汀治疗并未能显著降低主要终点事件危险性，但显著增加了肌病发生率。以***和IDEAL为代表的针对稳定性冠心病患者进行的强化他汀治疗试验亦同样如此：***研究显示强化他汀治疗组主要复合终点事件发生率显著降低，但最值得关注的“硬”终点心血管死亡率并未显著减低。而在IDEAL研究中，强化降胆固醇组患者主要终点事件发生率并未呈现统计学显著性下降。

与欧美国家人群相比，我国居民对于大剂量他汀的耐受性更差，发生不良反应的风险更高，盲目追求大剂量高强度他汀治疗既缺乏临床研究证据，也不符合我国国情。在临床实践中，应根据我国现行指南性文件的原则，结合患者心血管风险水平确定相应的LDL-C目标值，并以此为基础确定适宜的他汀治疗强度。