上接：高血压指南：证据相同，结论不同（上）

60-80岁高血压患者：150 vs 140 mm Hg

Black博士：临床医生面对不同指南在治疗目标上存在的差异应该怎样制定治疗方案呢？在我对患者情况一无所知的情况下我是不愿意给出任何建议的。在临床工作中如何兼顾群体共性与个体差异？出现分歧时应该遵循哪个指南？

举例来说，对>65岁患者推荐起始治疗的血压值为≥150mmHg并未经过临床证实（编者注：对于≥60岁患者，JNC8推荐血压治疗目标值为<150/90mmHg,而ASH/ISH推荐的目标值为<140/90mmHg）。像最近颇有影响力的ACCORD研究并未将150mmHg和140mmHg两种收缩压阈值进行比较，而是比较了140mmHg和120mmHg这两个水平，那么150mmHg的阈值又是从何而来呢？

Townsend博士：150 mmHg的阈值主要来自SHEP和Syst-Eur等临床试验，在上述试验中，受试者（收缩压≥160mmHg）被随机分至药物治疗组或安慰剂组。SHEP和Syst-Eur研究中药物治疗组的血压控制在140 mmHg的水平。

Black博士：但140 mmHg并不是试验预设的比较值。

Townsend博士：我们试图通过对临床试验证据的最佳解读来提出问题。我们承认关于收缩压目标值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高质量或相对合理的随机临床试验证据（尤其是在美国）。尽管我们从一开始就承认了这一点，但面对这种特殊情况你多少都应该有所表态并且竭尽所能充分利用现有的临床试验数据。就这点而言，我只能称其为数据，无法称之为证据。

140mmHg是药物治疗组所能达到的水平，而安慰剂组血压水平多在150mmHg区间，两组相差10-15mmHg.对于≥60岁患者，将SBP水平降至140mmHg看似较为安全并且患者获益显著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治疗目标值的比较性研究。在今天即将结束之际，我们要指出的一点是将血压控制在150mmHg的水平以下是百利而无一害的。这便是第一条建议所带给我们的启迪。

Black博士：Michael,对此你怎么看？

Weber博士：客观的说，在JNC8或者说是JNC8专家组的报告中，几乎随处可见指南缺陷的相关阐述。Ray,我想知道，指南中关于不足之处的撰写是否由同一人完成。他们承认不能排除将SBP治疗目标定为140mmHg比150mmHg更能使患者获益的可能性，但证据尚不充分。尽管有不少关于140mmHg vs 150mmHg的比较性研究，但证据水平均不够理想，缺乏说服力，研究数据无显著意义。Ray说的非常正确，我们知道同140mmHg以上的治疗目标值相比，低于140mmHg的治疗目标值通常来自那些并未将其作为主要终点的研究分析。因此你不得不使用级别相对较低的研究证据。

毫无疑问Ray是对的，SHEP研究的确表明150mmHg的治疗目标值要优于>150mmHg.但我并不能确定Syst-Eur研究能否得出类似结论是因为该研究并未提到具体的治疗目标值。Ray,感谢你们所做的相关工作，我根据你们附录中好几百页的补充资料进行了统计分析后发现研究人员可能比较了151 vs 161mmHg的治疗目标值，因此严格说来，<160mmHg的治疗目标值确实要优于>160mmHg.唯一一项提示<150mmHg的治疗目标值相较于>150mmHg更适合作为终点事件的试验是HYVET,但该研究受试者主要为80岁以上患者。

在ASH/ISH指南、JNC8和以及欧洲相关指南中关于80岁以上患者<150mmHg的治疗目标值已达成共识，备受争议的是60-80岁人群。我认为争议就是这么产生的，我不想听到类似“我是少数不同意这种观点的人之一”的话，如果事实证明140mmHg的确优于150mmHg（举例来说，如果在卒中、心脏疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血压水平比145mmHg更能使人获益），难道我们放宽降压目标是在冒不必要的风险吗？我们为什么不能更加严谨负责的表态“除非有确切证据显示150mmHg的SBP治疗目标值可使患者受益，否则没有理由改变现行的140mmHg的治疗目标。”

Townsend博士：关于这一点多年来一直存在争议，Michael,你应该可以想到这并不是容易达成共识的事情。对指南的各个部分大家都表示了极大的关注，我们一致通过了JNC8的大部分建议，但第一条建议存在争议，作为专家组成员，我对你们刚才所提到的这些也表示认同，这就是为什么我们在第一条建议后又附加了补充资料的原因。我们在摘要和文章结尾部分都强调了临床上个体化治疗的价值远远胜过指南本身。

之前从未提到过的一点是，从理论上来说，60岁以上患者停用降压药以使血压保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏证据资料。在指南的撰写中，我们需要仔细斟酌以确保对初级保健提供者（JNC8重点针对初级保健）的相关建议有效可行，我们并不建议为了提高老年患者血压而盲目停药，但我承认你们说的确实有一定道理，当我们需要为收缩压设定一个具体标准时，我们认为150mmHg是个具有普遍意义的数值。

Black博士：综上所述，我只是想强调我们在JNC6和JNC7中也曾提到过的一点：无论指南中针对不同人群提出了何种建议，根据患者临床特点采取个体化治疗都是永远的法宝。我认为这一点至关重要，因此如果临床医生或相关从业人员认为当患者血压在138mmHg水平时耐受良好，那么无需再调整药物剂量，如果当血压在128mmHg水平时耐受良好，也无需再调整药物剂量。我认为这时除非临床实践证明高目标值使患者获益更多，我们才需要进行强化治疗。

Black博士：感谢二位的参与，这是一次有意义的相互学习过程。但我并不认为高血压的临床管理实践到此就结束了。今天能够一起交流讨论让人受益匪浅，再次向二位表示感谢。

相关资源下载：JNC8指南