来自ACCENT数据库的Cheung等联合发布了关于接受结肠癌辅助治疗的病人6个月早期死亡风险的文章。这篇文章的主要特征就是ACCENT数据库本身。通过运用合并数据库中涉及到的1977至2008年间开展的25个结肠癌辅助治疗试验中37568例病人的记录，ACCENT联合是主要的问题解答工具，例如早期死亡的风险有多高，答案是发生率小于2%.只有如此大型的数据库，才能给出具有统计学意义的答案。

    大数据的长处

    来自美国协作组（现在的国家临床试验网络）、加拿大、法国、意大利和英国的研究者如何来造就这个非凡的工具呢？这要通过主要研究者的坚持不懈，以及他们持续进行更多研究的能力。应该表扬ACCENT小组对于启动和维持这种合作的远见。ACCENT数据库是一个宝贵的资源，它有几个方面的优势，包括根据方案进行随机分配和治疗的大量病例、不同研究的病例数据的可比性以及对临床试验的数据进行初始目的以外的更广泛的使用。

    ACCENT小组已经发表了很多与病人治疗和临床试验设计相关的重要主题文章。该协作组最重要的工作成果，就是证明了3年无病生存率可以预测5年总体生存率，以及使得FDA和欧洲药品管理局认可将其作为早期的终点。其它重要的分析就是确认了伴有不良预后因素的患者和老年患者的治疗受益。

    ACCENT协作组的发展产物，就是对辅助化疗合作进行持续的、前瞻性的、国际性的持续评估，以非劣效性检验比较3个月与6个月辅助输注氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂化疗（FOL**）或卡培他滨和奥沙利铂化疗（CapeOx）的疗效。需要10000个病例的样本量去验证这个假说，才能为危险比为1.12的非劣性上限边缘提供足够效能。只有通过国际合作收集不同试验中患者水平的数据，才能使得科学界去解答那些不能通过一个试验来回答出的问题，比如一个严格的非劣效性问题。

    大数据也有“短板”?

    在Cheung等的研究中，研究人员分析了30天到6个月的死亡率，发现6个月时有540例（1.4%）患者死亡。通过单变量和多变量分析，确定出已知的预后因素如年龄、体力状态、肿瘤分期和分级，以及十年的治疗。建立起了一个列线图，可用于预测6个月的早期死亡的可能性，并利用来自北方中心癌症治疗组N0147研究中的***数据进行确认，以评估辅助FOL**加或不加西妥昔单抗的治疗效果。总体来说，于6个月死亡的40%的患者中，出现疾病复发，疾病的复发传达出相当高的6个月内死亡的风险。III期病变相对于II期病变，复发的百分比超过两倍，可相差十年之久，意味着对于隐匿性的转移性病变存在着测量偏倚。但是，应该注意的是，仅对外科而言，6个月的死亡率是2%,与过多的死亡率不是由于化疗毒性所致的事实相一致。

    6个月死亡率作为主要终点的选择看上去好像是任意的。对于30天、60天和90天出现的结果也进行了描述，但是这每一个节点的死亡数量相比6个月的死亡数，大约只有一半或更少。此外，关于引起死亡原因的数据是不可用的。由于疾病进展引起的死亡风险（40%）包括在总的风险中。如上文所述，在随机分配接受单独手术治疗的病人中，6个月内死亡的人数，不能归因于化疗所致。在单独手术亚组病人的早期死亡率（2%）可能是由于手术并发症或疾病进展。大部分的研究将病人随机分配接受化疗方案的，而且大多是术后进行的。这些病人的风险状况似乎是不同的。年老和体力状态差与早期治疗失败之间的关系也可能反映出并存病的影响。因此，风险是多样化的，在进行风险评估时，这种异质性应该被考虑到。

    在这个列线图中，早期死亡风险可根据年龄、体力状态、分级、肿瘤分期、淋巴结转移度和治疗的十年期等进行预测。治疗的十年期被考虑进来了，但是对于当前的病人是没有帮助的。老年并且淋巴结转移度高的病人的早期死亡风险至少是年轻而没有淋巴结转移的病人的两倍，但是这个风险仍然是非常小的。正如在文章中讨论的，年长且淋巴结转移度高的病人，早期死亡风险为2.9%.存活超过6个月的概率因而大于97%.此外，由于复发风险高达50%（对N2c期疾病而言），早期死亡率的增加将远远大于辅助FOL**化疗可能获得的受益。因此，在大多数情况下，这个列线图在统计学上是正确的，但是与临床实践不相关。但是，对于老年高风险的II期病人而言，早期死亡风险为2%到3%,辅助化疗带来的任何可能的受益都会由于这种早期死亡风险而大幅降低。然而，大多数临床医生都会根据临床判断来应对这种状况，而且在这种情况下倾向于推迟治疗。

    总结

    尽管这些6个月死亡统计数据是基于事实的，而且列线图可能是具有预测性的，但是列线图在面对一个III期的高风险病人的时候，并没有什么实际的临床实用性。大数据可以产生统计学上有效的小效应，但是当面对临床现实的时候，它们并不总是有用的。