获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的特征是血小板减少、无明显诱因的微血管病溶血性贫血（MAHA），还可能包括发烧、轻度肾衰竭和神经功能损伤。关于难治TTP患者的治疗数据和共识有限。治疗包括同时排除其它血小板减少症和MAHA的诱因，还应考虑到其它疗法。这篇文章描述了专家治疗难治TTP患者的疗法，并讨论了利妥昔单抗、增加血浆置换、脾切除和免疫抑制的使用，包括环磷酰胺、长春新碱和环孢霉素。本文还回顾了硼替佐米和N-乙酰半胱氨酸潜在作用的最新研究，并探索新的治疗方法，包括重组ADAMTS13和抗VWF疗法。

相关资讯：专家观点：难治血栓性血小板减少性紫癜的治疗（一）【背景】

获得性TTP的初始特征是血小板减少症，MAHA,肾衰竭，神经功能损伤和发热。但是，现在普遍承认肾衰竭和高烧不是关键诊断特征。当疑似TTP时，血小板减少症和MAHA是诊断所必要的。TTP是一种血液学突发状况，如果不经治疗，死亡率达90%.经PEX和皮质类固醇治疗可显著降低死亡率至10%-15%.

获得性TTP是由于血管假性血友病因子（VWF）分裂丝氨酸金属蛋白酶——ADAMTS13缺失。抗ADAMTS13自身抗体可促进获得性TTP的发病。这一自身免疫过程可能是由于：（1）中和抑制ADAMTS13蛋白水解活性的抗体或（2）未中和阻碍ADAMTS13捆绑因子或增强ADAMTS13清除的抗体。先天性的TTP较罕见，是由ADAMTS13的遗传缺陷引起的。在缺乏ADAMTS13的情况下，在高纯环境中，非裂解超大VWF多聚体绑定血小板，形成不恰当的微血栓，导致微脉管阻塞和MAHA,从而导致器官缺血。

【TTP的诊断】

TTP的初始诊断应当基于临床病史，身体检查，常规实验室研究，外周血涂片中裂红细胞的存在。患者通常表现出一些体征和症状，而且有反应潜在微脉管血栓、MAHA和器官缺血的实验室异常（表1）。仅有5%的患者具有典型的五个临床特征，而且可能与当前实践——PEX初始治疗和ADAMTS13活性水平增加相关。因此需要进行详细评估来排除其它血栓微血管病（TMA）的潜在诱因（表3）。

对于患有血小板减少症和MAHA的患者，基线ADAMTS13活性低10%,存在或不存在ADAMTS13自身抗体很可能诊断为TTP.治疗之前应收集ADAMTS13分析样本，以避免错误的结果和诊断混乱。但是，78%的患者在使用PEX 3天之后的ADAMTS13活性仍然为10%.获得性TTP和其它情况下，ADAMTS13活性水平处于10%-40%之间，包括怀孕、尿毒症和炎症。

ADAMTS13活性检测不是100%灵敏也不是特异性的，而且这些结果和检测方法有关，可能不能立即使用。因此，开始或继续进行PEX治疗的决策必须是基于病史、身体检查和实验室检查的临床决策。医生在开始PEX治疗之前必须等待ADAMTS13的检测结果。

【获得性TTP的治疗】

PEX和皮质类固醇是获得性TTP的主要疗法。患有血小板减少症和MAHA,没有TMA次要诱因的患者满足获得性TTP的病情诊断。这些患者应立即接受PEX治疗，并至少接受一次血浆置换（PV），患者每天接受治疗直至发生缓解。根据2012年美国TTP血液会议共识，缓解被定义为达到血小板计数150 000/mL持续两天，正常或接近正常乳酸脱氢酶（LDH），神经功能损伤稳定或改善。PEX的治疗次数是可变的，抗ADAMTS13自身抗体滴度高的TTP患者治疗次数可能较多。

专家建议一经诊断立即进行补充PEX疗法和皮质类固醇治疗。PEX治疗TTP优于血浆置换，而且死亡率降低。尽管通常不耐受，但是可以使用非常大剂量（25-30 mL/kg）的血浆输注，随后开始PEX治疗。PEX可以代替ADAMTS13的不足，并移除抑制性自身抗体。

对于患有严重疾病或最初几天疾病进展的患者，PEX可加强至1.5 PV,一旦临床情况和实验室结果稳定就降低至1 PV.一旦达到缓解，即可停止PEX用药并密切监测血细胞计数和LDH.有限的证据表明逐渐减少PEX的用药次数和/或剂量没有意义。患者血浆置换法不稳定或发生感染则立即移除血浆置换导管。

编译自：How I treat refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2015.6