在2014中国脑卒中大会的出血性卒中热点新利18手机 上，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科赵性泉教授就脑出血后缺血性脑损伤进行了讨论。目前脑出血治疗采取的措施包括应用止血剂、降压和开颅手术，但这些并未改善脑出血患者临床结局，因为脑出血过程本身非常复杂，脑出血后有时会出现我们所忽略的缺血性脑损伤，现在就这个话题给大家带来一些讨论。

首先看一下降压治疗，大家都认为这是一个靶点，但早期抑制血肿扩大的有效降压是不是能带来良好预后？首先我们降压速度不明确，第二个降压的水平也不明确，我们只是规定了一个严格的降压在140/90mmHg以下，所以降压治疗是存在争议的，指南推荐急性期平均动脉压130mmHg以内。所以我们在处理脑出血病人的时候，也会碰到以下几个问题：降压和止血剂的治疗；血肿占位所致的颅内压升高；既往存在的血管病。这种患者的血管往往会有一些外周粥样硬化的改变，这些都会产生继发的血栓形成或者脑出血的病例基础是存在的。所以在脑出血之后，这种缺血的病理过程可以说是贯穿始终的，这些可能造成严重的既往继发的第二次打击。

发病情况

在前期的研究当中，我们已经发现，这种积极的降压潜在的风险就是缺血。既往研究周边缺血的研究常应用的影像学技术有三种，光子发射CT，CT及MR单光子发射计算机断层扫描和灌注，正电子发射断层扫描，基于这3项技术的研究并未发现明确血肿周围缺血区域。所以我们得出一个结论，周围有缺血但是对患者预后没有严重的影响就可以不用太多的关注它。但近几年变了，由于磁共振的普遍应用，在脑出血病人身上，我们发现MR弥散加权成像（DWI）的异常，DWI具有更高的空间分辨率，我们知道只要出现了DWI异常就一定对脑组织造成了结构性的损害，所以这个结论面临着一个挑战，可能会被推翻。

我们过去的研究都是应用灌注的方式，血肿周围区域脑血流减低，但是能够被该区域减低的脑组织氧代谢率和氧摄取分数所代偿。只要氧摄取分数在一定范围内，这个患者就不会发生出血改变。所以我们只关注灌注没有关注代谢层面，所以在以往的研究中，缺血是有争议的，可能没有带来的危害。我们现在从过去得到的一种结论就是，过于积极的降压或者脑代谢恢复正常的后期持续适度降压可能导致血肿周围和病灶远隔区域的脑出血。直至近几年，我们用磁共振技术发现，DWI能够探查到非常小的急性神经损伤病灶，对急性脑缺血十分敏感。将DWI应用于脑出血病例中，结果表明原发病灶远隔区域缺血性损伤存在于大约25%的患者中。典型缺血为皮层下，常累及双侧或者多发，病灶较小。我们过去的眼光仅仅盯在血肿周围，看它有没有缺血损害，现在发现不是那么回事，脑出血缺血的改变往往是在皮层下、对称性的，病灶范围相对较小。

2011年、2012年的研究发现，27%的患者在亚急性期或者发病后30天才出现DWI损伤，这其中的83%在首次扫描中发现损伤病灶。这提示脑出血后存在“卒中易感期”。在这期间，内皮功能紊乱、炎性反应激活和血脑屏障破坏可能是其潜在的机制。

机制和病例生理学

为什么脑出血后容易造成缺血性损伤？首先是早期积极降压，第二个是患者往往有既往微血管病事件，因为他们有一些动脉粥样硬化基础或者其他的一些病因基础在里面，所以才会出现出血。还有一个原因是颅内压，脑出血往往伴有颅内压的升高，这种升高一定带来脑灌注压的改变，如果在自动调节受损的时候，脑缺血阈值就会变得非常低。

因此我们认为出血后的损伤是三者之间相互作用造成的，过于积极的降压，颅内压的升高，自动调节受损，就是因为我们降压目标不确定和降压速度的不确定，而且颅内压升高不能有效的解决，加上本身的自动调节受损，就会出现所谓的易感患者。我们目前能够从既往史中得到，慢性高血压和脑淀粉样血管病所致的微血管病，这样会造成急性脑缺血的发生。这是对出现这种现象的一种推断。

下图是在2010年《Stroke》杂志上发表的一项研究，大家可以看到这种降压的程度和DWI损伤具有相关性，在实施降压后的前几个小时相关性更明显。在既往研究中我们可以发现，降压治疗往往是在前几个小时，但这时DWI的损伤是较多的，所以降压治疗是一个双刃剑，那就是说到底能不能看到疗效就看大家怎么去评价它。目前设计的降压治疗没有一个把DWI作为指标的，这样有可能造成患者结局的不改善甚至是加重，疗效可能就会受到影响。

微血管病变是缺血性卒中和出血性卒**同的危险因素和病理基础。我们都知道，出血和缺血的危险因素都包括高血压、糖尿病、脂代谢异常和吸烟等；常见出血部位是基底节、丘脑、桥脑和小脑；从病理上看，他们有一个共同的病理基础，纤维素样变、脂质沉积、坏死和微动脉瘤形成。这些变化能够使血管闭塞和/或破裂。

我们临床最常见的导致微血管病的两个疾病，一个是高血压性血管病，另一个是淀粉样血管病，它们在病理上和表现上都有一些不同：

高血压性血管病

◢ 累积脑深部和皮层下动脉

◢ 表现：脑出血、脑梗死、脑白质疏松症、血管性痴呆

脑淀粉样血管病

◢ 累及小的皮层动脉和软脑膜动脉

◢ 血管壁中β-淀粉样蛋白沉积导致血管退行性变，从而使得血管更加脆弱，容易破裂

◢ 表现：脑出血、脑梗死、脑白质疏松症、血管性痴呆

对于脑出血或者缺血损伤，我们应该从哪些方面去考虑，首先是既往存在微血管病，然后是患者曾经有过脑出血，而且凝血降压/凝血激活，并包括微血管病变恶化和小的缺血梗死灶，这些都能导致脑出血的加重。通过进一步的观察，其他的机制和诱发因素包括：颅内压力升高（出血量大、脑室积水）；既往服用抗栓药物、既往存在大动脉狭窄或心源性栓塞，停药后早期；血肿压迫局部血管；开颅手术期间低血压、**物、对动脉操作激活凝血系统；血管痉挛，炎性激活期（迟发性损伤），这些都是造成脑出血后缺血损伤的原因。

研究现状

2012年的一项前瞻性的研究告诉我们，发病3个月时均衡了已知的预测因素（年龄、首发卒中的严重程度和脑出血评分）后，具有DWI损伤的患者功能预后较差的可能性比无DWI损伤患者大5倍还多。

在同一年的另一项研究中，97例脑出血患者进行了平均42个月的随访，发现DWI损伤明显增加缺血性卒中、混合性缺血性卒中、脑出血以及血管性死亡的风险。

我们都想知道一个问题，脑出血以后的患者到底需不需要给予抗栓治疗。有的在发病前已经接受抗栓治疗，还有就是发现出血和缺血并存的患者，什么时候来启动抗栓治疗。在急性期出现缺血损伤的患者，一定是高危的，这个时候不妨早期启动抗栓治疗，来避免患者在脑出血后出现继发的缺血损伤，这是这些研究得出的结论。

对长期预后影响的具体机制我们还不清楚，刚才提到的是我们在急性期看到的，那么长期预后的影响到底是什么，我们可以这样解释，患者的血管病变比较差，神经可塑性也差，延缓恢复同侧和对侧突出网络，造成不良的预后。那么至少我们可以得出这样一个结论，脑出血后DWI损伤可能是“易感”患者的标志，这些患者预后较差并且具有更高的卒中再发风险。这种患者我们可以早起的启动抗栓治疗以及一些积极的二级预防措施，这样很可能使患者获益。所以对降压应重新进行评估，我们应谨慎降压、个体化降压，而且减压要综合考虑MRI表现。

未来研究的方向

◢ 通过影像学技术对脑出血后急性降压血流动力学行定量评估以及无症状损伤对功能恢复影响的评估。

◢ 需要一系列的MRI研究来界定缺血损伤的时间，预防亚急性梗死。

◢ 进行具体详细的预后评估。

◢ 新的治疗方式：评价不同降压水平患者DWI损伤的发生情况以及脑出血后应用阿司匹林和他汀类药物来预防缺血性卒中的安全性。