●病例摘要：

患者男，60岁，汉族，因头晕、乏力、纳差、表情淡漠3天就诊。患者3天前因劳累后出现食欲不振，伴头晕乏力，后逐渐出现表情淡漠、不爱说话。无恶心、呕吐、腹痛腹泻；无畏寒发热，无头痛、胸痛、咳嗽咳痰。未曾诊治。患者自发病以来，睡眠尚可，小便减少，近2天无大便，体重无明显变化。既往高血压病史6年，规律服用复方罗布麻，血压控制尚可。无肝炎、结核病史；无手术、外伤及药物过敏史；预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，吸烟每日40支，嗜酒每日2两白酒。家族中无遗传性及传染性疾病史。

●体格检查：

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。

发育正常，营养中等，表情淡漠，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动及血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱。两肺叩诊清音，呼吸音正常。心界正常，心律78次/分，心律齐，未闻及杂音；腹平坦，未见肠形及蠕动波，触诊无压痛，肝脾未触及。双侧巴氏征及克氏征阴性。膝腱反射减弱，四肢肌力正常。

●诊疗经过：

病人来诊后，急诊查末梢血糖：6.0mmol/L，未查出头晕乏力病因，建议患者到上级医院诊治。病人因经济困难坚决要留在我处治疗。暂时考虑：1.因纳差营养不够所致头晕乏力？2.脑供血不足？

处理：

1、10%葡萄糖注射液500ml+胰岛素注射液12U+10%氯化钾注射液10ml 静滴 每日1次。

2、5%葡萄糖注射液 250ml+胞二磷胆碱注射液0.75 g +脑复康注射液8.0 g 静滴 每日1次。

3、5%葡萄糖注射液250ml+银杏叶注射液20ml 静滴 每日1次。

卡托普利片25mg 每日3次 口服。

双氢氯噻嗪片25mg 每日2次 口服。

第二天，病人家属打来电话说：“病人不行了，您马上过来看看。”我过去一看，见病人呈浅昏迷状态，立即陪同转诊并联系医院我的老师，老师在电话中向我了解了患者诊治情况。到医院常规体查后，急诊检查电解质和脑CT。然后老师向我交代病人 目前考虑：

电解质紊乱：主要考虑低钠血症（病人一开始就食欲不振，高血压多年平时低盐饮食，再加上你输液时单纯使用葡萄糖，应用双氢氯噻嗪利尿，这个药的特点是利尿时从尿中排出的钠量多于自由水量）。至于低钾血症因病人来时你已有适当补钾，应用双氢氯噻嗪同时加卡托普利对钾影响不大。

颅脑疾病：因无局灶定位体征和脑膜刺激征，可能性小，但因目前医疗环境，也注意排除。

肝性脑病：病人有长期嗜酒史，应考虑一下。因病人现在无肝功能减退和门脉高压症的临床表现，可排除。

40分钟左右，化验报告结果出来：血钠110mmol/L，血钾3.4mmol/L.颅脑CT未见异常。从而印证了老师的诊断：低钠血症。

入院后给予支持疗法、补液，同时应用3%盐水注射液750ml以30ml/h的速度持续静滴24h后复查血钠为128mmol/L，同时患者精神好转，头晕乏力减轻，食欲明显改善，小便量增多。继续应用生理盐水补液。同时完善检查如下：血、尿、粪三大常规正常，心肝肾功能正常，心电图正常，胸部X线平片示双肺纹理增多，余无异常发现。腹部B超示肝胆胰脾肾无异常。第3天，复查血钠134mmol/L，患者症状基本消失，因经济困难自动出院。

于出院第3天，病人又再次出现乏力、纳差、恶心、嗜睡的症状。我当时考虑还是低钠血症引起，但因有前几天的教训，况且病因不明，不敢轻易诊治，坚决要求到上级医院诊治。到医院后，急诊检测电解质：血钠109mmol/L，即给予3%盐水注射液750ml持续静滴，患者的症状逐渐恢复。

第二天，主任查房意见：病人有低钠血症的临床表现，同时化验血清钠低于135mmol/L，低钠血症诊断明确。但反复出现低钠血症，病因不明，需查明病因，去除病因补足钠离子后血清钠才不会下降。