急性脑梗死概述

定义：

各种原因致脑部血液**障碍，又无充分侧枝循环代偿供血时导致脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应的神经功能缺损征候群。

分类：

依据发病机制和临床表现，将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型，而脑血栓形成是其最常见的类型。

病因和发病机理

动脉粥样硬化

血管炎

动脉粥样硬化常见部位

病理生理

脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感；

脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。

梗死病灶

急性梗死病灶分为中央坏死区（脑细胞死亡）和缺血半暗带（脑损伤为可逆性）

再灌注损伤：脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧

再灌注时间窗：6小时

依据临床表现、影像学检查分型

大面积脑梗死：通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中

分水岭脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血

出血性脑梗死：是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血

多发性脑梗死：是指两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死

一般特点

动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见；

常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶的大小和部位；

患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。

临床表现

多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现；

病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动；

临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

颈内动脉

可出现单眼一过性黑蒙；

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和（或）同向性偏盲等；

优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。

大脑中动脉

主干闭塞导致三偏症状，伴头、眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语症；

皮质支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，伴Broca失语和体象障碍，或视野缺损，通常不半意识障碍；

深穿支闭塞表现对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现皮质下失语。

大脑前动脉

近段闭塞可因对侧动脉的侧支循环代偿不出现症状；

但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变等；

远端闭塞可出现对侧足和下肢的感觉运动障碍，尿失禁，中枢性下肢瘫，中枢性面舌瘫。

大脑后动脉

主干闭塞症状取决于侧支循环；

皮质支闭塞引起视觉障碍、偏盲、失读、失认；

脚间支闭塞引起同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调、偏瘫、不自主运动；

深穿支闭塞产生病灶侧不自主运动、意向性震颤、共济失调、对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度，轻偏瘫等。

基底动脉

基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件；

引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，脑桥梗死可出现针尖样瞳孔。

辅助检查

血液检查：血小板、凝血功能、血糖等；

影像学检查：可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。

头颅CT扫描

头颅CT平扫是最常用的检查；

对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出；

多数梗死病灶发病后24小时CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区，如梗死体积较大可有占位效应；

如果可能，尽早完善CT套餐（CT＋CTP＋CTA）。

磁共振(MRI)成像

MRI序列(T1、T2相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常；

弥散加权成像(DWI)可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶；

MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT；

梯度回波技术(GRE)和敏感加权技术（SWI)可以观察到急性脑实质出血。

危险因素筛查

不能局限于脑梗死的诊断

应找出脑梗死的病因

治疗和预防复发

不可干预因素：年龄，性别，家族史

可干预因素：血压，糖尿病，肥胖等

脑梗死的分期

急性脑梗死分为超早期（1～6小时内）、急性期（1～2周）和恢复期（2周～6个月）和后遗症期(6个月以后)四个阶段

要特别重视超早期和急性期的治疗，注意全身综合征治疗与个体化相结合，根据不同病因、不同病情采取不同的措施

重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应症者可溶栓治疗。

注：本内容出自杜志刚医生的《急性脑梗死的诊断与治疗》PPT课件。