赵XX，男性，26岁。

主诉：突然大量咯血1天。

现病史：一天前无明显诱因突然咯鲜药色血数次，每次50-100ml，总量约为500ml.自觉头晕，心悸伴乏力。发病以来无低热，盗汗，否认结核病史。

既往史：既往无支气管和肺部疾病病史。

追问病史，曾于去年11月劳累出现咳痰带血，经休息缓解后进步诊治。

查体：血压90/60mmHg，脉搏84次/分，呼吸20次/分。体温36.2度，发育良好，高枕卧位。口唇略发绀，锁骨上及颈部淋巴结肿大，颈静脉不充盈。双侧胸廓对称，无肋间隙增宽，触觉语颤正常，肺下界移动范围6cm，双肺未闻及局限性呼吸音减弱和对称性或固定干，湿啰音。心前区无隆起，未触及心前区摩擦感和细震颤，心尖搏动稍向左移位，叩诊心脏浊音略向左扩大，心律不齐，心音强习不等，心律112次/分，各瓣膜听诊区和心前未闻及心脏杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。未触及肝脾肾肿大。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：血常规：WBC10.0X10^9/L,N0.64,L0.36.RBC4.63X10^12/L，Hb127g/L,ESR10mm/h,ASO200U，CPR,集菌法痰结核菌检查，结核菌素试验和痰癌细胞检查结果均阴性。

心电图如下：

胸片示：双肺门阴影加深，右下肺动脉干增宽，左心耳与右心室增大，心影梨形。

讨论：

1.请问根据该患者的病史特点和体征，考虑什么诊断？

该患者为青年男性，一年内曾先后两次咯血。从咯血量及其诱因来看，病情有渐渐加重的趋势。一年前的咯血量虽较少，但有明确过度劳累的诱因，经休息咯血症状缓解。从伴随症状来看，每次咯血前后均无咳嗽，咳黄痰和发热等呼吸系统感染症状，发病以来也无阵发性刺激剧烈咳嗽和任何全身结核中毒症状。从体征上看心界略向左扩大，肺动脉瓣第二心音亢进和脉搏短绌，提示可能存在右心增大，肺动脉高压伴有心房颤动。各瓣膜区未闻及心脏杂音，无双下肢水肿和杵状指。鉴于以上特点，可能的诊断为干性支气管扩张症状或心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄。如果是支气管扩张，以上症状和心脏方面的病变难以解释，所以只有考虑心源性咯血，特别是二尖瓣狭窄。

2.还需要做哪些检查？

超声心动图。

3.此类病人如何处理？

可先用内和治疗方法。咯血内科治疗的核心是药物止血。密切观察病性，预防窒息，半卧位，呼吸困难和缺氧给予吸氧。降低肺静脉压力。比如用硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服，半小时至1小时1次。或者静滴硝酸甘油。临时给予速尿。因肺动脉高压所致咯血可应用动脉扩张剂卡托普利12.5~50mg，钙通道阻滞剂硝笨地平5~15mg,口服，每日2到3次。还可以用硝普钠，。一般的止血药也可以常规应用……当有房颤或者阵发性室上性心动过速时可以用洋地黄制剂。

外科治疗可以用介入治疗或者外科手术方法，以扩大狭窄瓣口的面积，降低肺动脉高压。