1 降压 + 调脂：预防心脑血管事件的必要性

众多高血压患者均合并了血脂异常等其他危险因素，将进一步增加心血管疾病风险，这早在1996年的Framingham研究中即已证实。基础研究揭示冠心病、脑卒中等疾病发生原因在于多重危险因素促进动脉粥样硬化形成的作用。血脂异常是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病事件发生的危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。《中国成人血脂异常防止指南》强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。

新近调查发现，我国门诊高血压患者合并的其他脑卒中危险因素中血脂异常高达 63.38％，而接受药物治疗者达标率仅45.97％。因此我们在重视降压治疗的同时应关注调脂治疗。

对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及降脂治疗，首先应强调治疗性生活方式改变，包括减轻体重，限制钠盐、胆固醇、饱和脂肪酸以及酒精的摄入，加强运动锻炼等，当严格实施治疗性生活方式改变3～4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物。

2 高血压患者的调脂治疗：他汀类药物的重要性

对高血压合并冠心病或冠心病等危症的患者，降脂治疗属于心血管病的二级预防。已有大量的随机对照临床试验表明，无论冠心病患者是否合并高血压，他汀类药物降脂治疗均能显著降低所有原因死亡以及心血管事件的风险。

对无冠心病或冠心病等危症的高血压患者，降脂治疗属于心血管病的一级预防。大多数循证医学证据是在心血管危险分层为中危和高危的高血压患者中获得的。在已经接受有效降压治疗的高血压患者中，两项大样本随机临床试验ALLHAT-LLT和 ASCOT-LLA评估了他汀类调脂药治疗对长期转归的效果。证实小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防是安全有效的。

3 他汀降脂幅度与剂量的临床意义

冠状动脉腔内超声检测的研究表明LDL-C和血压的降低均能使斑块体积缩小，二者协同逆转动脉粥样硬化的进展，这可能解释了为何降压联合调脂治疗能够降低卒中发生率。ASCOT研究证实对胆固醇水平无明显升高的高血压患者，在降压治疗的同时给予他汀治疗，进一步降低总胆固醇（1.1 mmol/L）和LDL-C（1.0mmol/L），能显著降低这些高血压患者的主要心血管转归终点，并且获得29％的总冠心病事件和 27％的脑卒中的进一步下降。

HPS和ASCOT均证实，对中高危心血管病患者即使其LDL-C处于正常水平他汀均能显著减少心血管事件。因此，他汀治疗应取决于患者总体心血管危险，并不仅仅是 LDL-C，尤其是高血压合并其他危险因素或明确的冠心病时。

因此，对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。启动降脂治疗的血脂水平和维持治疗的目标水平如下

4 有效降压 + 他汀调脂：靶器官保护的协同效应

已有证据表明血压得到同样控制时，加用他汀类药物能更显著改善糖尿病合并的动脉粥样硬化。UCSD他汀研究显示在未给予降压药物时，由于能够改善血管内皮功能，标准剂量的他汀治疗还具有轻度降压作用，再次证实了他汀调脂治疗对于高血压患者的重要性。降压和调脂是其中最重要的基础。

临床处理高血压合并血脂异常患者时，应考虑到不同降压药物对脂质代谢的不同影响，长期使用大剂量利尿剂可能升高胆固醇、LDL-C和甘油三酯水平，β受体阻滞剂可能升高甘油三酯及降低HDL-C水平，而钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂则对血脂代谢无明显影响。

5 结论

降压和调脂治疗的关键在于靶器官保护。对高血压患者，如果已经存在明确的冠心病或冠心病等危症，即使胆固醇水平尚未达到异常升高水平，也应给予足够剂量的他汀类药物治疗。标准剂量的他汀药物能在降压药物的基础上进一步减少心脑血管事件。作为一级预防策略，并非所有的高血压患者均须他汀类药物治疗。他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中高危患者可带来显著临床获益，但是对他汀治疗对低危患者尚无有益的证据。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗临床仍应慎重。（复旦大学附属华山医院 作者：李勇）