近日，美国国家心脏、肺与血液研究所(NHLBI)联合美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和肥胖学会(TOS)，发布第二份“成人超重和肥胖管理指南”。这是继15年前首次发布肥胖相关指南的第二份。

　　指南编写委员会联合主席、路易斯安那州州立大学彭宁顿生物医学研究所的Donna Ryan教授在媒体发布会上表示，这份期待已久的指南旨在帮助初级保健医务人员运用体重管理的手段促进患者健康。

　　Ryan教授说，对于了解肥胖的医务人员，这份指南不会太改变他们对肥胖的认知。但目前大部分初级保健医务人员都没有接受过肥胖病因、发病机制的培训，对肥胖的诊断和治疗更是知之甚少。且他们普遍对体重管理的理解存在误区，误认为利用膳食补充剂及饮食干预能够快速轻松减轻体重。

　　Ryan教授强调，这项最新发布的肥胖指南的宗旨是真正为初级保健医务人员提供可用于帮助患者的权威信息。

　　BMI ，行为辅导与减重手术推荐

　　新指南建议，应继续应用BMI作为快速简易的筛查指标来识别需减重人群，也建议将腰围作为2型糖尿病、心血管疾病及全因死亡率的风险指标。根据BMI情况统计，美国将近155万成年人超重(BMI 25~ 29.9kg/m2)或肥胖(BMI >30 kg/m2)。指南建议，初级保健医务人员应至少每年对BMI进行一次评估。

　　Ryan教授指出，与1998年的第一份指南的区别在于，新指南对需要进行减重治疗的BMI判定标准进行了重新推荐。旧指南推荐BMI≥30 kg/m2或BMI≥25 kg/m2合并至少两项合并症时行减重治疗；而新指南则鼓励在BMI≥25 kg/m2合并一项合并症时就开始治疗，并将腰围增大也作为合并症之一。WHO对腰围增大的判定标准是指男性≥40英寸，女性≥35英寸，某些特定种族如南亚人群标准可适当降低。

　　Ryan教授强调，医生需要了解，适度的减重治疗就能超重或肥胖患者的健康带来具有临床意义的改善。大多研究认为体重减轻目标是5%~10%，事实上体重减轻2%~5%即可带来临床获益。减重治疗应从改变生活方式开始，其中最有效的方法包括饮食干预、体力活动和行为辅导，医生还需要知道何时应推荐患者进行减重手术。

　　在饮食治疗方面，目前有17种减重饮食计划，但尚无证据证实某种减重饮食计划具有独特的显著优势，因此建议根据患者的喜好及其健康状态选择合理的饮食干预计划。例如，如果患者伴有高血压，则应倾向于选择低热量低钠盐摄入的DASH饮食。

　　告诉患者需要减重和建议减重是不够的，我们应该切实地帮助患者。新指南的核心宗旨是特别强调患者在减重时需要医务人员的帮助。帮助患者减重的金标准是由有资质的医人员提供行为辅导，由有资质的医人员现场或通过电话、网络等方式为患者提供如何增加体力活动水平、降低热量摄入等方面的建议，持续至少6个月。有证据表明，这种行为辅导能够有效地使患者体重减轻5%~10%并能维持减重效果，为患者带来获益。

　　此外，关于减重手术的治疗时机，新指南建议，对BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2合并一种合并症的患者推荐进行减重手术治疗。内科医生可将患者转诊至外科，由经验丰富的减重外科医生再次评估这些高危患者是否应进行减重手术。

　　减肥药物尚无充分的应用依据

　　何时应用市面上获批的肥胖治疗药物来减轻体重因为缺乏足够的证据而受人关注。新指南编写组基于专家意见制定了肥胖的药物治疗流程。

　　新指南建议，当综合生活方式干预无法达到或维持减重目标时，可使用减肥药物进行治疗。对BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2伴有合并症的患者可尝试使用一种减肥药物治疗。FDA建议在药物治疗12周后应对患者进行评估，看患者的体重是否在减轻，如果体重没有变化，说明药物治疗无效，应停止继续使用减肥药物。

　　预计明年在美国至少有2种肥胖药物上市。Ryan教授也表示，减肥药物治疗是未来循证指南的主题，有希望在近一年的时间内发布。

　　新肥胖指南对心血管疾病预防的新建议

　　新肥胖指南基于最好的随机试验和流行病学研究，提出5个关键问题帮助临床医生进行决策：

　　1. 谁需要减重?

　　2. 减重有哪些益处?需要减轻多少体重?

　　3. 什么的减肥饮食最好?

　　4. 生活方式干预有何疗效?

　　5. 减重外科手术的益处和风险有哪些?

　　新肥胖指南是NHLBI联合其他学会公布发布的四个指南之一，更多对心血管疾病的防止推荐请参见 另外三个指南：“2013 ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南” 、“ 2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管风险指南 ”、“2013 ACC/AHA 心血管疾病评估指南”。

　　Ryan教授表示，下一步的计划是对指南进行翻译，以便更广泛地应用于临床实践。从2014年起也会开始对指南的更新工作，需要重点解决的一些问题包括：什么样体力活动方式最好，适合用于综合的生活方式干预计划中。以及是否应警惕常见药物引起的体重增加，以指导医生更明智地选择药物。