福建泉州市第一医院心内科 林荣 吴兵

近年来，心血管疾病的诊疗水平突飞猛进，但心力衰竭发病率依旧呈上升趋势，诊治心力衰竭已成为人类目前及未来的一项重大课题。检测心力衰竭的技术也在不断进步，但多数检测需在一定规模的医院才能进行，人们期望有更便捷、高效的检测技术。心电图是最普及的检测技术之一，QRS波振幅预警水钠潴留的研究也应运而生。笔者对该领域的研究做一概述。

一、QRS波振幅与心衰时体液潴留的关系

全身性浮肿可以导致体表心电图QRS波振幅下降。2001年，Madias等发现，体表心电图QRS波振幅之和（∑QRS）与体重改变明显相关。该项研究选择28例全身水肿患者，经超声心动图排除心包积液。结果发现，当患者体重从入院时的148.9±37.8lb（1kg=2.2 lb）增加至197.8±52.3 lb时，∑QRS则从120.2±41.6 mV下降至54.8±26.9 mV（r=0.61,P=0.0005）。之后有13例患者体重由219.0±40.7 lb下降至179.5±41.7 lb时，∑QRS从53.5±24.5mV增加至86.8±38.2mV.心腔内电图保持稳定，∑QRS和体重改变负相关（图1、图2）。Lumlertgul等通过对比20例心衰患者治疗前后体重及心电图变化证实，Ⅰ、Ⅱ导联QRS波振幅与水肿程度有明确的相关性（r=0.55,P=0.012），与6个肢体导联也高度相关（r=0.68,P=0.001）但却与V1——V6导联以及12导联相关性甚差（r=0.04,P=0.85和r=0.1,P=0.40）。

二、aVR导联与其他肢体导联的关系

六轴系统中，aVR导联位于额面右上60°，其负向位于左下30°，在Ⅰ和Ⅱ导联之间（图3）。根据Kirchff第二电压理论，aVR=（Ⅰ+Ⅱ）/2.据此可知，aVR导联QRS波振幅与Ⅰ、Ⅱ导联的振幅密切相关。同时根据Einthoven等边三角理论，Ⅰ、Ⅱ导联QRS波振幅之和反应6个肢体导联的电压值的变化情况，Ⅰ和Ⅱ导联可以代替6个肢体导联。可以推测，仅aVR导联便可以代表6个肢体导联。

三、aVR导联与心力衰竭、水钠潴留的研究

Madias等随机纳入100名健康者的心电图和36例全身水肿、充血性心衰和血液透析的患者心电图，计算∑aVR,∑Ⅰ、Ⅱ，∑6个肢导联。结果显示：（l）aVR导联与Ⅰ、Ⅱ导联之和，6个肢体导联代数和高度相关（P<0.00005）；（2）各肢体导联QRS波电压值的变化与患者体重及水肿状态有极好的相关性；（3）透析后aVR导联电压值会增加（P=0.0005），透析前后aVR导联电压值与I、II导联及6个肢体导联电压值和的变化之间有极好的相关性。仅用aVR导联QRS波振幅变化可以监测全身浮肿、充血性心衰和血液透析的患者体液潴留状态（图4）。

四、心力衰竭时体液潴留致心电图QRS波振幅改变的机制心力衰竭时体液潴留导致体表心电图QRS波振幅下降的机制可能是以下因素综合作用的结果。

外周水肿及全身阻抗降低 体表记录的电流强度约为心脏自身电活动的1%.根据欧姆定律，当阻抗增加时，电压增加。一般来讲，血液、血浆的阻抗最低，而肺、脂肪和骨骼电阻抗高。视整个身体为容积导体，从心脏到体表电极记录部位的导电性能影响肢体导联的QRS振幅。心衰患者体内水分潴留时，阻抗降低，肢体导联QRS波振幅降低。之前有报道血液透析除去700——3000ml体液后心电图电压增髙。

肺充血、水肿使胸部电阻抗降低 1996年，美籍华裔科学家王励（Wang Li）博士经动物实验及临床应用研究也证实心功能恶化时，左房充盈压升高，更多的体液滞留在肺部使胸阻抗降低。椐此提出的OptiVol技术是经检测胸内电阻抗及变化而评估肺内体液的淤积及心功能的变化（现用于ICD预警心力衰竭）。临床上心力衰竭患者都伴不同程度肺充血、水肿使胸阻抗降低进而导致肢体导联QRS波振幅。同时肺充血对QRS波电压的影响有类似心包积液、胸腔积液、支气管肺灌洗致QRS波电压降低的机制，电传导改变。

缺血或者炎症导致心肌细胞水肿 心肌自身的因素可能参与了QRS波振幅的改变。心力衰竭时左室舒张末期压力增加和右房压增高，可引起心室和心房肌细胞水肿，就像身体其他部位的水肿（肺水肿和外周水肿）。心力衰竭造成心肌间水肿显著影响心肌传导速度并使QRS波振幅下降。

综上所述，体液潴留可致肢体导联QRS波振幅降低，aVR导联QRS波振幅可以代表6个肢导联QRS波振幅的变化。aVR导联QRS波振幅下降可能可作为预警心力衰竭体液潴留的参考指标。目前这方面的研究数据虽不多，但其简便易行，值得进一步研究。

来源：心电图杂志（电子版）2013年11月第2卷第4期