甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)是最早用于临床并取得成功的叶酸拮抗剂，除对白血病和实体肿瘤有很好的疗效外，在皮肤科和风湿科也广泛应用。早在1971年,美国食品药物监督管理局(FDA)正式批准MTX用于治疗银屑病。随着MTX药理作用机制的逐步被发现,目前被广泛应用于多种皮肤病的治疗，如：慢性炎症性皮肤病、结缔组织病、自身免疫性大疱病等。

一

作用机制及动力学

(一)、机制

MTX是一种代谢拮抗剂，MTX进入细胞后，形成多聚谷氨酸化MTX(methotrexatepolyglutamate，MTX-PG)。MTX-PG是二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制二氢叶酸转变成四氢叶酸，使胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成受阻，抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，从而抑制细胞增殖及诱导凋亡。MTX剂量不同作用也不同，高剂量使用时具有抗增殖作用，低剂量使用时能够起到抗炎作用。

(二)、药代动力学

二

皮肤病中的应用

(一)、治疗银屑病

临床上治疗银屑病常使用糖皮质激素和维生素D3等外用药，配合MTX口服一同治疗，有研究显示皮下注射MTX治疗银屑病,疗效并不比口服差,甚至可能更优；MTX在不同类型银屑病应用见下表。

(二)、治疗自身免疫性大疱性皮肤病

以支持疗法为主，常用皮质类激素进行治疗，其中MTX为辅助激素治疗的首选免疫抑制剂;可有效的提高免疫抑制、抗菌、抗炎作用。MTX在不同类型自身免疫性大疱性皮肤病应用见下表。

(三)、治疗结缔组织病

对于这类疾病可采用低剂量的MTX，能有效降低红斑狼疮病情发展进度，能减少泼尼松类糖皮质激素的使用，改善患者血清异常状况等。MTX在不同类型结缔组织病应用见下表。

三

不良反应及注意事项

(一)、不良反应

MTX的主要毒性反应发生在正常和增殖迅速的组织，特别是骨髓和胃肠道。口腔粘膜溃疡通常是毒性反应的最早期症状。当不良反应确实发生时，需要减少药物的剂量或停药并且给予相应的解救措施。

1、胃肠道反应，比较常见主要为恶心、呕吐、口唇糜烂、溃疡、口腔炎、咽炎、消化道溃疡及腹泻，可通过补充叶酸、调整给药方法和对症处理得到缓解，如果症状持续不缓解需要降低MTX剂量甚至停药。

2、骨髓抑制(最严重)，主要表现为白细胞减少、血小板减少、大细胞性贫血及全血细胞减少。使用MTX(尤其是最初使用)的患者出现口腔溃疡并发热,须警惕骨髓抑制的可能,应尽早检查血常规。

3、肝毒性，较常见长期使用MTX会增加肝硬化及肝纤维化的风险,且这种风险在患有肝病或有肝病风险的人身上更显著。

4、其他不良反应：有肝纤维化、肺毒性、肾毒性、神经毒性、感染风险、淋巴细胞增生性疾病的风险等。

(二)、注意事项

1、当MTX使用过量时，应在24~36h静脉或口服亚叶酸钙10mg/m2，每6小时1次。应在不良反映出现时及随后的12~24h监测1次MTX的血清水平，血清浓度降低至10~8μg/L时可停用亚叶酸钙，同时需要大量饮水，碱化尿液。

2、MTX应用中应避免与细胞毒性药物、水杨酸盐、四环素类、氯霉素、对氨基苯甲酸、磺胺类药物等同时使用，以免增加肝脏毒性。

3、MTX与伏立康唑合用时可能会产生严重的光敏反应。

4、以下患者禁用MTX：孕妇和哺乳期妇女、活动性感染(如肝炎、结核、HIV感染)，活动性消化道溃疡、严重肝功能异常肝硬化、酗酒者、严重肺功能不全者、严重贫血、白细胞或血小板减少症、严重的免疫抑制或免疫缺陷及对甲氨蝶呤过敏者。

参考文献

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[5] 甲氨蝶呤药品说明书