病例简介：

一般情况：患者，女，25岁。

主诉：间断腹痛8个月

病史：患者因“间断腹痛8个月”于2010年10月就诊于北京协和医院消化科门诊。患者自2010年2月出现中上腹发作性绞痛、腹胀伴恶心、呕吐胃内容物，严重时排便排气停止。腹痛时尿色加深，甚至如葡萄酒色，感乏力。外院査Hb95g/L，平均红细胞体积（MCV）90.2fl，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）373g/L，ALT82U/L，粪便常规及潜血、血清淀粉酶及脂肪酶正常。腹部X线片：小肠高度扩张，有气液平。按“不全肠梗阻”保守治疗可暂时改善，但腹痛反复发作，多于月经前加重，月经结束后2~3d好转。发作间期査腹部和盆腔超声、胃镜、结肠镜及胶囊内镜均未见异常。

既往体健，否认皮疹、光过敏、慢性肝炎、结缔组织病、血液系统疾病及长期服药史，否认毒物及重金属接触史。否认认类似疾病家族史。

体检：T37.2℃，P120次/min，R15次/min，BP140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；精神萎靡，贫血貌，无皮疹，心律齐，心界不大，双肺呼吸音清，腹平软，全腹广泛压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音微弱，1次/2~3mm;额纹、睑裂对称，眼球活动正常，伸舌居中，面部感觉及运动正常，无声嘶及吞咽困难，转颈正常，双下肢腱反射减弱，感觉及肌力正常，病理征未引出。

第一次临床讨论

消化科医师：患者为青年女性，主要临床表现为肠梗阻和轻度贫血。首先应考虑机械性肠梗阻，病因包括肠道肿瘤、炎症、解剖结构异常（例如肠扭转、套叠）等，但不易解释本例复发-缓解的病程特点。此类病变若引起慢性消化道出血，可造成缺铁性贫血，红细胞为小细胞低色素，与本例不符，加之粪便潜血和内镜检查均阴性，故其可能性小。本例肠鸣音减弱，小肠广泛扩张积气，病情可自行缓解，有动力性肠梗阻的特点。重金属中毒值得考虑，该病可造成腹痛和正细胞性贫血，但不易解释小肠明显扩张以及周期性腹痛，患者也否认相关接触史，故无证据支持。本例为青年女性，腹痛与月经周期有关，子宫内膜异位症也有可能，但该病罕见严重梗。本例有发作尿色加深、心、血高等表现（后两项由迷走神经受损引起），符合急性间歇性卟啉病（acuteintermittentporphyria，AIP）的表现，AIP可以反复发生动力性肠梗阻，一般认为是由于自主神经病变使小肠肌的神经支配不平衡，或卟啉前体的毒性作用引起肠痉挛所致，病情加重与月经相关也是其特点之一，应重点怀疑。

入院后检查：血WBC5.24x109/L，中性0.62，Hb94g/L，MCV81.7fl，MCHC363g/L，PLT121x109/L。多次査粪便潜血（-）。肝肾功能大致正常，血K+3.7mmol/L，血Na+129mmol/L，ESR及超敏C反应蛋白正常。心电图：窦性心动过速。全消化道造影：胃张力低，小肠蠕动减弱，未见机械性梗阻证据。腹部CT:小肠扩张，余未见明显异常。红细胞内锌卟啉3.4ug/gHb（参考值为≦3ug/gHb），尿卟啉（+），尿卟胆原（+）。基因检测：卟胆原脱氨酶（PBGD）基因的第13外显子点突变，致使1个苏氨酸变为精氨酸。

血液科医师：影像学检查已排除机械性肠梗阻，至此胃力性梗诊断明确，结合其他辅助检查及基因检测结果，AIP诊断成立。卟啉病是血红素合成途径障碍造成的代谢性疾病，致使卟啉或卟啉前体过度产生并在组织中蓄积，从而造成皮肤和神经系统。根据临床表现将卟啉病大致分为3类：（1）肝细胞性卟啉病，其中本例所患的AIP最为常见；（2）皮肤迟发性卟啉病；（3）红细胞生成性卟啉病。本例缺陷酶PBGD处于血红素合成的上游位置，尽管仅有1个氨基酸改变，但突变发生在核心部位，蛋白质结构因此发生较大改变，足以造成PBGD的严重失活。PBGD失活导致卟胆原在体内堆积，引起典型的AIP三联征：腹痛、神经精神异常和红色尿，与本例相符。辅助检查也证实红细胞内锌卟啉升高，尿卟啉及卟胆原（+），均符合AIP的特点。

妇产科医师：AIP目前尚无方法根治，急性期可注射血红素（国内尚未上市）终止发作，并给予充足的热量。避免诱因非常重要，包括避免应用可诱导肝细胞色素P450酶的药物（例如巴比妥类药物）、感染、饥饿、疲劳、创伤及精彳申压力等。本例月经似乎是发作诱因，而文献报道抑制卵巢功能可缓解AIP发作，故暂试行终止月经，观察病情变化。

2010年10月开始予促性腺激素释放激素肌注，停经后腹痛减轻，尿色变浅。两个月后因亲属去世而情绪变化，病情再发，表现同前。2011年1月7日突发抽搐，意识丧失，发病时无喷射性呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双侧巴宾斯基征阴性。急査血Na+为108mmol/L，头颅CT示轻度脑水肿，予地西泮、丙泊酸镇静并气管插管后转人ICU。经机械通气、甘露醇脱水、高糖输入等治疗，48h后神志转清，拔除气管插管。血Na+回升至127mmolL，24h尿Na+417mmol。血皮质醇及甲状腺功能均正常。控制人量在每日1000~1500ml，同时静点3%NaCl500mld，5d后血Na+恢复正常，复査24h尿Na+为220mmol。

第二次临床讨论

消化内科医师：精神应激因素可能是本次发病的诱因。抽搐时血Na+明显减低，血Na+恢复后病情好转，首先考虑低钠血症导致癫痫发作。低钠血症可分为真性和假性两类，后者是指血脂或血浆总蛋白浓度明显升高时，造成血Na+检测浓度下降的假象，本例与此不符。真性低钠血症的病因中，本例无消化道等失Na+过多，无肝硬化、肾病综合征等造成的稀释性低钠血症，重点考虑内分泌疾病，其中甲状腺和肾上腺皮质功能减退已行除外，需要考虑抗利尿激素分泌失调综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）。SIADH是抗利尿激素（ADH）未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、尿Na+增加以及稀释性低钠血症的综合征，可继发于肿瘤、中枢神经疾病等，文献报告也可继发于AIP，主要是具有神经毒性的卟啉前体物质积聚，进而作用于无血脑屏障保护的下丘脑，导致ADH分泌失调。SIADH诊断标准为：（1）低钠血症，血Na+<135mmol/L;（2）血浆渗透压降低伴尿渗透压升高；（3）24h尿Na+>20mmo/（4）临床上无脱水、水肿；（5）无慢性心、肾和肝脏疾病，肾上腺、甲状腺功能正常。本例符合SIADH诊断标准，考虑系AIP病情活动所致。

内分泌科医师：治疗SIADH关键在于限制人量，一般水量限制在0.8~1.0L24h即可纠正低钠血症。对于严重低钠血症伴意识障碍者，应紧急处理，除限水外可酌情补充3%NaCl液体，但应注意控制血Na+升高速度不超过0.5~1.0mmol.L-1.h-1，否则可能造成严重的中枢神经系统损害。经针对性治疗后血Na+回升，但原发病依然存在，尿Na+排泄量仍高，还需加强监预。

多次査Hb为80-90g/L，网织红细胞1%，MCV、MCHC正常。血清铁15.6umo/L、总铁结合力66.6umo/L、运铁蛋白饱和度28%、铁蛋白82ug/L。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）1.06mg/L，红细胞内叶酸、血清维生素B12正常。Coombs试验、酸溶血试验、尿Rous试验均（-），外周血涂片正常。骨髓涂片正常。铁染色：细胞外铁（+），细胞内铁52%阳性，其中（+）占39%，（++）占13%。

血液科医师：本例病程中始终存在贫血，原因尚未明确。卟啉病的某些亚型（例如红细胞生成性卟啉病）可引起贫血，而本例PBGD酶缺陷位于肝细胞中，不影响造血功能，因此难以用AIP来解释贫血。广义上的贫血病因分为3类：（1）红细胞破坏增加，包括溶血性贫血、脾功能亢进等。本例网织红细胞计数正常，溶血相关检查阴性，脾脏不大，故不考虑。（2）失血。患者已停经，也无慢性失血表现，因此无法成立。（3）红细胞生成减少，包括缺铁性贫血（IDA）、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血等。本例无叶酸、维生素Bu缺乏，铁蛋白不低，骨髓增生正常，故不支持。但本例有AIP这一基础疾病，除外其他病因后需考虑慢性病贫血（ACD）。ACD是指伴发于慢性感染、炎症及肿瘤的贫血，其发病机制为铁代谢异常、红系造血前体细胞增殖受损、促红细胞生成素（EPO）生成减少及反应钝化、红细胞寿命缩短等。

目前国内采用的ACD诊断依据包括：（1）多为正细胞正色素贫血，少数MCV亦可减少，但很少<72fl;（2）网织红细胞正常；（3）血清铁及总铁结合力下降，运铁蛋白饱和度正常或稍低，而铁蛋白水平升高；（4）骨髓铁染色显示红细胞内铁减少，而巨噬细胞内铁增多。本例与此符合。sTfR是诊断ACD的可靠手段，不受机体炎症、肿瘤等合并症的影响，血清中浓度较为稳定，IDA患者升高，而ACD患者减低。在目前检测条件下，sTfR/log[铁蛋白]对于鉴别ACD与IDA，或ACD与ACD合并IDA的灵敏度和特异度最高。当铁蛋白水平为30~100ug/L时，sTfR/log[铁蛋白]<1是诊断ACD的有力依据。计算本例患者sTfR/log[铁蛋白]值为0.8，结合其他指标，ACD诊断成立。除纠正原发病外，EPO是ACD目前主要的治疗药物。

经EPO治疗后，Hb回升至102g/L。患者每月应用血红素（从国外购得），AIP病情稳定，近1年来未再发作。

专家点评：

本例是一例典型的AIP，曾辗转多家医院未获诊断，可能与该病相对罕见，临床医生对其不够熟悉有关。对于反复发作腹痛、低钠血症及神经精神症状的年轻患者，要想到AIP的可能。筛查AIP不仅要检测尿卟啉，更要检测尿卟胆原，否则易漏诊。本例AIP继发SIADH，造成严重低钠血症，经及时处理才转危为安。处理此类血Na+降低，重点在于限水而非补Na+。贫血是本例另一特点，不能用AIP本身来解释。经钿致排查确定为ACD，针对性治疗后得以好转。本病虽血红素疗效较好，但该药在国内难以获得，治疗仍以避免诱因（例如本例的精神应激等）及对症处理为主。（中华内科杂志2012年8月第51卷第8期 韩潇 吴东 舒慧君 李晓青 北京协和医院）