一、结核病简介

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，WHO已将其列为重点控制的传染病之一。据WHO估计全球有1/3人口已感染了结核杆菌，每年约有 800万感染者发展为活动性结核病。中国是世界上22个结核病高疫情国家之一，结核病患者总数仅低于印度而居世界第二位。2000年全国第四次结核病流行病 学抽样调查结果为：活动性肺结核患病率为367/10万，菌阳及涂阳肺结核患 病率各为160/10万及122/10万。

结核病可侵及全身各器官，其中肺结核为最常见类型，约占85%,菌阳，尤其涂阳肺结核患者是主要传染源，是防止的主要对象。由于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及艾滋病（AIDS）的蔓延，肺外结核病患病率明显增高而被认为是AIDS病的指向性疾病（AIDS-defining disease）。在肺外结核病中，淋巴结结核、结核性胸膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系结核病较多见，此外，还有结核性脑膜炎、结核性心包炎、肝、脾结核、脑结核等。结核病常因各种不同的相关症状而首诊于综合医院临床各科，据统计，80%以上肺结核患者首诊于综合医院。在内科日常诊疗工作中，无论是长期发热、慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸腹腔、心包腔积液及肺部异常阴影等的病因学诊断，结核病是常需注意 鉴別的重要病种之一。

基于感染的结核分枝杆菌的数量、毒力、机体的免疫与变态反应等诸多影响，结核性病变或以渗出性病变为主（结核性炎症或以增殖性病变为主 （结节性病变）；或以变质为主（干酪样坏死、溶解乃至空洞形成），而有不同 的临床表现与经过，上述三种病理改变可交错并存、互相转化、使肺结核有多 样的胸部线表现。为了适应诊断、治疗、判定预后及流行病学调查等方面 的需要曾有多种的临床分类法。2001年7月我国卫计委公布了新的【结核病分类】（WS196-2001），将结核病分为：①原发性肺结核；②血行播散性肺结核；③继发性肺结核；④结核性胸膜炎；⑤其他肺外结核。原发性肺结核乃是指初次感染结核分枝杆菌而发病者，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核乃是由于机体免疫功能低下，变态反应性增高，肺内原发灶、胸 内淋巴结或其他脏器病变内的大量结核分枝杆菌于短期内进入血液循环而引起肺部乃至全身播散性结核病，共包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。 继发性肺结核乃是指原发感染后体内潜伏病灶内的结核杆菌因免疫功能低下等各种诱因重新繁殖、病变活动而发病——内源性“复燃”,少数患者也可因再次感染结核分枝杆菌而发病——外源性再染。

二、结核病病理解剖

（一）结核病基本病理变化

结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化。这主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应；状态。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为0.lmm,数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成 纤维细胞组成。结核结节的中间可出现千酪样坏死。上皮样细胞呈多角形，由巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后体积变大而形成，染色成淡伊红色。大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核 巨细胞称为朗格汉斯巨细胞。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。

（二）结核病病理变化转归

抗结核化学治疗问世前，结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播 散。采用化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。一些增生病变 或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。经化疗后干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化

三、结核病分类分型

为了适应诊断、治疗、判定预后及流行病学调查等方面的需要曾有多种的临床分类法。2001年7月我国卫计委公布了新的【结核病分类】（WS196-2001），将结核病分为：

①原发性肺结核；
②血行播散性肺结核；
③继发性肺结核；
④结核性胸膜炎；
⑤其他肺外结核。

原发性肺结核乃是指初次感染结核分枝杆菌而发病者，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散性肺结核乃是由于机体免疫功能低下，变态反应性增高，肺内原发灶、胸内淋巴结或其他脏器病变内的大量结核分枝杆菌于短期内进入血液循环而引起肺部乃至全身播散性结核病，共包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。继发性肺结核乃是指原发感染后体内潜伏病灶内的结核杆菌因免疫功能低下等各种诱因重新繁殖、病变活动而发病——内源性“复燃”,少数患者也可冈再次感染结核分枝杆菌而发病——外源性再染。

四、结核病问诊与查体

4.1结核病关键诊断因素

4.1.1结核病关键诊断因素：病史

既往有与肺结核患者，尤其涂阳肺结核患者的密切接触史，对诊断有重要提示作用，既往曾有肺结核或肺外结核病史也有重要参考价值。可除外其他病因所引起的结节性红斑、关节胀痛及疱疹性结膜角膜炎者对诊断也有重要临床意义。

4.1.2结核病关键诊断因素：临床症状

咳嗽、咳痰2周或3周以上或伴有胸痛、胸闷、发热、体重下降、咯血等症状、经对症及抗感染治疗无效者，应怀疑有肺结核的可能性，宜进一步检查。

4.1.3结核病关键诊断因素：X线胸片

X线胸片检查有与肺结核相符的上述各种表现。值得注意的是HIV感染/AIDS、糖尿病等患者是结核病的高危人群，可呈现不典型的胸部X线改变：如下叶肺结核、下叶空洞或多发性空洞或空洞周围有明显浸润病变等。

4.1.4结核病关键诊断因素：痰细菌学检查

痰细菌学检查包括痰涂片及培养，是肺结核病原学诊断的直接证据，是临床确诊、判断疗效的重要依据，但涂片染色法检出牢不高，仅30%——50%,痰标本中结核分枝杆菌数量达到l04—l05个细菌/ml时才能检出，且抗酸杆菌在形态上不能与非结核分枝杆菌鉴别。培养法的检出灵敏度为101——102/ml痰，但培养时间需4——6周左右，有条件时可采用Bactec系列及其他液体培养基，报告时间可缩短。

4.1.5结核病关键诊断因素：结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验

结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验是判断结核感染的主要方法和流行病学调查感染率的指标，但PPD并非纯化抗原，含有其他非结核分枝杆菌共有的抗原成分，因此在鉴别结核或非结核分枝杆菌感染、区分卡介苗接种后反应与结核自然感染等方面均有一定局限性，而且不少临床研究发现0.5%——20%活动性结核病可呈现假阴性。结核病患者伴免疫功能低下或并发HIV感染/AIDS者假阴性率更高。故其诊断价值主要是儿童结核病。PPD强阳性提示机体处于超敏感状态，对原发性肺结核、结核性浆液膜炎的诊断有参考价值。PPD皮肤试验近期阳转者也有一定意义，需进一步检查。

4.2 结核病其它诊断因素

抗结核抗体，结核杆菌特异性DNA 有条件时还可采用免疫学、分子生物学等方法检测血清及体液中抗结核抗体，痰标本的结核杆菌特异性DNA片段以辅助诊断。

五、结核疾病病演变

（一）原发感染

在结核病普遍流行的国家和地区，人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。当首次吸人含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。

当结核分枝杆菌首次侵人人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结合播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源。

（二）结核病免疫和迟发性变态反应

肺结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不勘重要。人体受结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞作出反应，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素（简称白介素）-1 、白介素-6和肿瘤坏死因子（TNF）-a 等细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌人侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T细胞有独特作用，其与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性T细胞（Thl和Th2）。细胞免疫保护作毛用以Thl为主，Thl促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Thl的免疫作用，**T细胞分化为Thl,增加γ-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分支杆乡菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂，一些确切机制尚需进一步研究。

1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反应。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面，又有***的一面，变态反应不等于免疫力。

（三）继发性结核

继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发；据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病。另一种方式是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，所以，继发性结核病具有重要临床和流行病学意义是防止工作的重点。

继发性肺结核的发病有两种类型，一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。另一种是发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。这类患者多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。

六、结核病辅助检查

6.1结核病优先检查

6.1.1结核病优先检查：血常规、肝肾功能（含胆红素）

检查描述:
治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

6.1.2结核病优先检查：痰抗酸杆菌涂片镜检

检查描述:
治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。

6.1.3结核病优先检查：胸片

检查描述:
治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。

6.2 结核病可选检测

6.2.1结核病可选检测：尿常规（使用注射剂者）

检查描述:
治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

6.2.2结核病可选检测：尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）

6.2.4结核病可选检测：电解质（使用卷曲霉素者）

检查描述:
治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

6.2.5结核病可选检测：听力、视力、视野

检查描述
听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。

6.2.6结核病可选检测：心电图（使用喹诺酮类者）

检查描述:
治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。[1]

七、 结核病诊断标准

中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）

按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分**、临床诊断病例和**。

（1）**：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。

1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。

① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。

② 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。

③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。

① 痰涂片阴性；

② 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

（2）临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。

1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。

2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。

3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。

4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。

5） 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。

注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。

（3）**：凡符合下列条件之一者为**。

1） 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。

2） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

八、结核病鉴别诊断

8.1结核病鉴别诊断：肺炎

体征/症状鉴别：
主要与继发性肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。

检验鉴别：
胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1-2周左右阴影有明显吸收。

8.2结核病鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病

体征/症状鉴别：
多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。

检验鉴别：
肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

8.3结核病鉴别诊断：支气管扩张

体征/症状鉴别：
慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。

检验鉴别：
轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

8.4结核病鉴别诊断：肺癌

体征/症状鉴别：
肺癌多有长期吸烟史，表现为**性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。

检验鉴别：
胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶***组织检查是鉴别的重要方法。

8.5结核病鉴别诊断：肺脓肿

体征/症状鉴别：
多有高热、咳大量脓臭痰。

检验鉴别：
胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

8.6结核病鉴别诊断：纵隔和肺门疾病

体征/症状鉴别：
原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

8.7结核病鉴别诊断：其他疾病

体征/症状鉴别：
肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

检验鉴别：
伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易于急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

九、结核病治疗目标

化学疗法是结核病的基本治疗，早期、联合、规律、全程、适量是结核病化疗的原则，以期达到消灭结核菌、治愈疾病、防止耐药菌产生、减少复发的目的。加强化学管理，实施直接观察下的督导化疗（至少在强化期），是确保患者按规定疗程、按时接受合理治疗的有效措施。

十、结核病治疗细则

10.1 初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核

（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。

②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR.

（2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3.

10.2 复治涂阳肺结核治疗方案

（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE /4-6HRE.

（2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3.

10.3 初治涂阴肺结核治疗方案

（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2个月。②巩

固期：异烟肼、利福平，每日一次，4个月。简写为：2HRZ/4HR.

（2）间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3 次，4 个月。简写为： 2H3R3Z3/4H3R3.

上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。

10.4 耐药肺结核

耐药结核病，特别是耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis, MDR- T:至少耐

异烟肼和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病（extensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB）。除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑战。世界卫生组织估算全球MDR-TB约有100万例。其治愈率低，死亡率高特别

是发生在HIV感染的病例，治疗昂贵，传染危害大。我国为耐多药结核病高发国家之一，初始耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%,初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。

制定MDR-TB 治疗方案应注意：详细了解患者用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药，二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用；药物剂量依体重决定；氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类药物至少使用六个月；治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月；吡嗪酰胺可考虑全程使用。

MDR-TB治疗药物的选择见表2-5-2,第1组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂，如菌株敏感链霉素为首选，次选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。

卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=环丙沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3-5天后加大至足量。PAS也应考虑为首选，只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。氨硫脲副反应较多，因而使用受到限制。第5组药物，疗效不确定，只有当l-4组药物无法制定合理方案时，方可考虑。

MDR-TB治疗方案通常含2个阶段：强化期（注射剂使用）和继续期（注射剂停用），治疗方案采用标准代码，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始强化期含5种药，治疗6个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总疗期18个月。注射剂为卡那霉素（Km），也可选择卷曲霉素（Cm）。

预防耐药结核的发生最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。

十一、结核病护理与照顾

心理社会资料：

①病人的性格特征、情绪反应，了解病人是否采用有效应对方式适应角色的转变；有无因疾病导致角色的改变而产生自卑、悲观、抑郁；是否因病程长而产生“患病角色”习惯；
②由于疾病具有传染性，多数病人患病期间十分关注亲友、同事对其的态度，对人际交往有紧张、恐惧情绪，应了解病人是否害怕他人嫌弃而主动远离人群，造成心理上的压抑和孤独；
③病人及家属对结核病知识的了解程度，是否有进一步获得有关知识的愿望，病人对用药的长期性是否有充分的思想准备；
④了解病人家庭主要成员对其关怀、支持程度；家庭的经济条件，有无医疗保障的支持；病人工作单位所能提供的支持；出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。

结核病护理目标：

1.病人身心得到休息，能够维持日常生活和社交活动，乏力等不适症状减轻。
2.遵循饮食计划，保证营养物质的摄入，维持足够的营养和液体，体重增加。
3.病人获得有关结核病知识，治疗期间按时服药。
4.呼吸道通畅，无窒息发生。

（一）结核病一般护理：

1.休息与活动与**：

（1）急性期应取半坐卧位卧床休息，避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动；大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。
（2）稳定期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，提高机体耐力和抗病能力。呼吸功能的锻炼可减少肺功能受损。
（3）轻症病人在化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动。

2.结核病饮食护理：★

（1）。告知饮食营养的重要性，制定较全面的饮食营养摄入计划。补充蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白，成人每日蛋白质总量为90——120g,以增加机体的抗病能力及修复能力；每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1 等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。

（2）。病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加，应鼓励病人多饮水，每日不少于1 500——2 000ml,既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。
3.环境护理
4.口腔护理
5.排便护理
6.心理护理

（二）对症护理

降温护理； 协助排痰

（三）咯血护理：

1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。
2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。
3.向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，导致窒息。
4.大咯血的处理：

1）观察病情　定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。

2）窒息的抢救配合　当病人窒息时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢**，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。

3）禁食　大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。
4）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。

5）止血药物 常用药物为垂体后叶素，10u加入20——30ml生理盐水或25%葡萄糖20——40ml,在15——20分钟内缓慢静脉推注，然后以10u——20u脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。

垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注意观察。

6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。
7）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味**，引起再度咯血。

（四）结核病病情观察

观察生命体征、有无咯血先兆，观察咯血量、颜色、性质及出血速度，每周测体重1次并记录，观察病人营养状况的改善情况。复查血常规（红细胞、血红蛋白等）。

（五）结核病药物治疗及护理

1.化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程，督促病人按化疗方案用药，不遗漏或中断。
2.化疗药物及方案可见教材。
3.向病人说明用药过程中可能出现的不良反应，并注意观察有无巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反应等，发现异常随时报告医生并协助处理。

（六）结核病消毒隔离

宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取有效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。

（1）病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒。
（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法；打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，以控制感染源；为避免结核菌的传播，外出时应戴口罩。
（3） 实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。
（4）不饮未消毒的牛奶，以免肠道结核菌感染。
（5）病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。

（七）结核病健康指导

1.指导用药、配合治疗

（1）抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，病人往往难以坚持，而只有坚持合理、全程化疗，才可完全康复。告知病人，不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因。

（2）帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。

2.重视营养 宣传饮食营养与人体健康及疾病痊愈的关系，在坚持药物治疗的同时，辅以营养疗法的意义。
3.户外活动和锻炼
4.消毒、隔离
5.出院指导 指导出院病人定期随诊，接受肝功能和X线胸片检查，以了解病情变化，有利治疗方案的调整，继续巩固治疗至疾病痊愈。

十二、结核病预后

肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义。肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗均可愈合。其愈合方式因病变性质、范围、类型、治疗合理与否及机体免疫功能等差异而有不同。愈合方式有以下几种：①吸收（消散），参出性病变因肺组织结构未破坏可完全吸收（消散）而痊愈；②纤维化，病变吸收过程中伴纤维组织增生，嗜银成纤维细胞显著增多并发生胶原纤维化，最后形成条索状或星芒状瘢痕而愈合；③钙化，指干酪样坏死性结核时，当机体抵抗力增强，病灶中结核菌低下，繁殖力减弱时，碳酸钙和磷酸钙沉积于坏死灶内，病灶失水、干燥而形成钙化；④形成纤维干酪灶，较大干酷样病变不易完全吸收或纤维化、钙化，而是由灶周增生的纤维与肉芽组织包绕，形成纤维干酪灶，较大的成为结核瘤，虽可长期稳定，但病灶内可长期有静止或冬眠状态的结核菌存活，而药物难以渗透至病灶内发挥杀灭细菌作用，成为复燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酷样坏死病变液化后排空所致，其愈合可由周围纤维增生并渐收缩而使之闭合；亦可因与空洞相通的支气管阻塞，洞内空气吸收，使洞壁纤维化与坏死组织而闭合。 此种愈合并不可靠，其内常有结核菌长期生存，空洞内壁有支气管上皮延伸被覆，称净化空洞或开放愈合。肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散，此种情况并非真正的痊愈，故仅能称为临床治愈。肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称结核病痊愈。

十三、结核病患者教育

1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。
2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。
3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。