作者：北京大学肿瘤医院 李思明 郭军

黑色素瘤是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，年增长率约为3%-5%.据统计，2010年全球黑色素瘤预计新发病例数为199,627例，死亡例数为46,372例。黑色素瘤发病数约占全球癌症新发病例数的1.6%,死亡数约占全球的0.6%.

世界范围内的流行病学现状

在发达国家，黑色素瘤是一种常见的恶性肿瘤，其年龄标化的年发病率预计在9/10万，而这一数字在欠发达地区仅为0.6/10万；相应的死亡率则分别为1.4/10万和0.3/10万。两者的死亡-发病比例分别为0.16和0.50,提示欠发达地区患者确诊黑色素瘤后的生存明显不如发达地区黑色素瘤患者。

从地域分布上看，全世界黑色素瘤发病率最高的地区是澳大利亚和新西兰。根据世界卫生组织的统计，2008年该地区的黑色素瘤预计年龄标化发病率为36.6/10万。其中，澳大利亚的Queensland地区是全球黑色素瘤的最高发地区，男女发病率分别为55.8/10万和41.1/10万。

黑色素瘤年发病率紧随澳大利亚和新西兰之后的依次为（年龄标化率）：北美洲（13.9/10万）、北欧（12.7/10万）、西欧（11.2/10万）、南欧（6.5/10万）、非洲南部（5.6/10万）、中欧和东欧（4.3/10万）等。

黑色素瘤发病率高的地区其死亡率也相对更高。且随着发病率的升高，死亡-发病比例在下降。因此，在发病率高的地区，其预计生存也会更好。

中国黑色素瘤流行现状

来自中国肿瘤防止办公室的数据显示，2007年国内黑色素瘤总发病率为0.47/10万，死亡率为0.26/10万；其中，城市人口发病率高于农村人口。按年龄分段可见，20岁至85岁以下的患者，其发病率随着年龄的增长基本呈上升趋势（男性：0.04/10万——4.13/10万；女性：0.04/10万——2.88/10万），见图1.

虽然我国的黑色素瘤总体发病率不高，但是中国庞大的人口基数，使得我国黑色素瘤发病人数的绝对值一直居高不下，伴随着诊断技术和方法的不断提高，我国黑色素瘤的发病也呈逐年升高的趋势，这一特点在国内大型城市中体现得尤为显著。上海市统计数据显示，1995年上海市黑色素瘤男性发病率为0.2/10万，女性为0.3/10万；而2005年则分别达到0.5/10万和0.4/10万。北京市数据显示，1998年北京市黑色素瘤男性和女性发病率分别为0.3/10万和0.2/10万，而2004年则上升至0.8/10万和0.5/10万。

危险因素

（一）紫外线照射

黑色素瘤最主要的危险因素就是紫外线照射。紫外线中的UVA和UVB两个波段均有可能对人体造成伤害，诱导黑色素瘤的发生，但具体的机制并不明确。

日光照射

Elwood JM等针对皮肤黑色素瘤危险因素的相关文献进行总结，发现间歇性日光照射和晒伤史与黑色素瘤的发病呈正相关（OR=1.71），而高度持续性日光照射与黑色素瘤发病呈负相关（OR=0.86）；提示急性日光照射所致皮肤晒伤对于黑色素瘤发病的作用比慢性累积性日光照射更为重要。多项报道指出儿童和青少年时期接受慢性累积性日光照射对于黑色素瘤发病的影响较成人为重。

人工紫外线照射

室内UV照射在发达国家越来越流行，尤其是在北欧和美国。30岁以前接受室内照射的人群发生黑色素瘤的风险比未接受室内照射的人群高出75%.

（二） 表观因素

Meta分析结果显示，浅肤色的人（尤其是那些具有红色或金黄色等浅色头发、蓝色或绿色等浅色眼睛、以及经常容易晒伤的人）、具有多发黑素细胞痣的人、具有黑素细胞发育异常痣和不典型痣综合征的人、有家庭成员患过黑色素瘤的人都是黑色素瘤的高危人群。

（三） 家族遗传性黑色素瘤

大约有10%的黑色素瘤患者有家族性黑色素瘤病史；一级亲属患有黑色素瘤者，其本人的黑色素瘤发病率较常人高出1倍。这种黑色素瘤发病风险的增高可能与家族亲属间具有相同的浅肤色、日照习惯等有关，但另一个重要因素就是遗传性的基因改变。CDKN2A和CDK4基因是目前已经明确的两个黑色素瘤易感基因，其突变可能导致黑色素瘤发病风险的增加。

（四）其它因素

年龄和性别

在欧美人群中，男性和女性的发病率在中年左右几乎呈平行升高趋势，但是随着年龄的增加，男女性发病率的差异逐渐增大，到老年时，男性的发病率已经显著高于女性。造成这种差异的原因尚不明确，可能也与紫外线暴露有关。但在包括我国在内的亚洲国家，这种差异似乎并不明显。

社会经济状态

那些具有更高社会经济地位如职业、受教育程度、收入以及居住环境等背景更好的人，其黑色素瘤发病率往往更高。但是在发达国家这种差异似乎更小。

种族

相比于南美洲、非洲、中东、亚洲人种，欧洲人种黑色素瘤的发病率要高得多。研究表明，即使这些带有种族差异背景的人群生活在同一个城市，这种发病率差异仍然存在。这表明，上述发病率差异是遗传特点所决定而不是环境差异。

分子流行病学

与白种人不同的是，黄色和黑色人种黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、掌趾、甲下等极少暴露于紫外线照射的地方，这也提示后者的黑色素瘤发病可能与紫外线照射的关系不大。基因突变可能在其中起到重要作用。

目前发现可能在黑色素瘤中起作用的一个特定的基因改变是BRAF基因的突变。V600E位点的突变在黑色素瘤BRAF基因突变中所占的比例大于90%.BRAF基因大多突变是体细胞的突变，推测是因为环境因素诱发导致的。在非慢性阳光损伤型（non-CSD）皮肤黑色素瘤中常见BRAF基因突变（大约70%），而在慢性阳光损伤（Chronic sun-induced damage,CSD）型皮肤黑色素瘤中BRAF基因突变频率较低（仅约15%）。其它的基因突变包括NRAS、c-KIT、AKT及最近的GANQ等都已经在黑色素瘤患者体内发现。

黑色素瘤分期及进展

目前皮肤恶性黑色素瘤的分期采用2010年第7版AJCC分期。该分期基本保留了第6版分期当中的TNM分期标准，唯一的变化是：在T1期中，用“有丝分裂率≥1/mm2”取代了原来的“Clark分级”,作为诊断T1b期的标准。原因在于：用更新后的2008AJCC黑色素瘤数据库建立的多变量Cox回归模型明确地反映了在肿瘤厚度0.5——1 mm患者中，有丝分裂率是主要的预后因素，而相比之下，侵袭水平并无显著的统计学意义。