近几年精神分裂症和其他精神疾病的早期阶段研究越来越受到关注，包括发病前期或前驱期。精神分裂症前驱期是指从出现不太明显的精神行为异常开始到精神行为异常达到精神分裂症诊断标准前的一段时间，其特点是在全面的阳性精神病综合症出现之前表现出非特异性和类似精神病的症状，而主观体验异常尤其是基本的自我异常主要体现在疾病前驱期，它是一种微妙的、亚临床性质的自我体验异常，是精神分裂症其它症状（阳性症状、阴性症状、瓦解症状等）产生的基础。以PaRnas为主的研究者十分重视精神分裂症的现象学问题，因为它可揭示出精神分裂症典型症状出现之前的疾病前期的主要症状（主观体验异常）。因此，对精神分裂症前驱期自我异常的探讨具有重要意义。

　　一、精神分裂症前驱期自我异常现象学派哲学基础

　　我们认为现代精神病学是以操作主义哲学为基础，而操作主义哲学又源于逻辑实证主义哲学。实证主义哲学家Hempel首先引入了社区精神病学（psychiatRic community）操作型定义（opeRational definition）的概念，即依照特定的过程或系列检检测试，操作型定义可被描述为一种变量、术语或客观性，它要求实验规则或操作程序是可以被定义的变量，而不是按照某些内在或固有的特性而决定物体的存在或者性质。例如，依照特定的步骤把一个物体放在天平上称重，无论结果是什么，都要遵从测量程序并且从原则上来说可以被任何人重复，这样看来，有关重量的操作型定义是在遵循明确的程序下产生的结果。同样，精神病学采用的操作主义就是试图通过对心理现象的“客观”（即理论自由或形而上学自由）解释来进行指导，这被人们认为是一种经验主义的行为方式，我们熟知的精神疾病诊断与统计手册（DSM）就是典型例子。

　　然而，将这种思路作为精神病分类和论述的基础会导致一些问题。首先，操作型定义并不适用于所有的精神病条目，DSM标准也只包括某些疾病的特征性症状，却没有提供全面的描述，相反它只被设想成“门卫”———即做出诊断所需要的最低症状，这表明现代精神病学已不能满足将操作型定义放在首位的目标。其次，经验主义行为方法强调行为条目并伴随着忽视了患者的主观体验，它阻碍了对人类体验（特别是病理学种类）是如何与表达相关联的理解。从根本上说，如果我们没有把精神机能障碍看成是至少在某种意义上的意识体验障碍，我们就会缺乏对甚至什么是精神机能障碍的理解。在当代精神病学中，现象学定义包括精神疾病的症状、体征和基本的思维与情感，它为疾病的分类、疾病定义的发展、诊断类别或诊断归类提供了基础。传统来说，现象学哲学和现象学精神病学旨在理解人类主观性的基本结构，从而为精神病病理学主观方面的研究提供框架。从现象学角度看，意识并不只是一种客体，它作为我们体验世界的媒介而占有独特的地位。意识和世界存在一种相互构成的关系，而不是作为离散的实体（就像在经验主义行为传统中的案例一样）。值得注意的是，《精神分裂症通报》最近发布了一则针对精神分裂症未来研究中现象学作用的主题，其中AndReasen支持恢复现象学问题，他认为在诊断手册中一味追求可靠性和有效性会无意间导致描述性精神病理学的复杂性研究和教学质量的严重下降。此外，PaRnas认为异常体验的全部领域（如异常的自我意识、同一性，各种妄想体验，异常的情感、知觉和认知体验）的消失与精神分裂症早期的鉴别诊断高度相关，如果单纯以操作主义方法为基础，不重视现象学概念，则很容易忽视精神分裂症发病前期的主要症状（主观体验异常），从而轻易否定精神分裂症的诊断。

　　二、从不同的自我水平来认识精神分裂症前驱期存在的问题

　　为了解最近有关现象学文献中提到的自我异常的类型，有必要对自我的几种层次或水平进行一下区分。PaRans从现象学角度提出了三种自我层次。首先是前反思层次，它指赋予体验的第一人称———潜在意识是指“我的”体验，有时也指“基本的”或“最小的”自我，也可以说“自感”（ipseity，拉丁语中的“自我”或“自己”）。它或许可以描述为自我主体的自我呈现。其次，在更复杂的层面上涉及到反思性自我意识，这是一种相对更加明确的自我意识，可看作是体验和行动的不变和永恒的主题———例如，随着时间的改变自我感觉仍然可看作是同一个人。最后是社会性或表达性自我，它指个体的性格特点如人格、习惯、风格等（如我是一个灵活性的人，常帮助满足其他人的需要）。

　　从神经生物学研究角度方面也已划分了自我层次。主要包括“原始自我”或“躯体自我”（指前反思、感觉过程）、“核心自我”（自我参照过程）、“自传性自我”（高级认知过程）。精神分裂症谱系障碍的自我异常现象学模型表明自我异常发生在一级（最基本的）自我意识，相反，非精神分裂症谱系的人格障碍如边缘型人格障碍或自恋型人格障碍，这些疾病的自我异常发生在表达自我的级别，其基本自我感觉保持完整。需要注意的是，自我异常似乎可***于症状表现之外，它出现在精神分裂症的缓解期，也可能出现在已经确定为有分裂型人格特征但没有明显的精神病性症状的“心理测查”样本中，尽管后者需要进一步的实验数据加以证明。

　　此外，现象学认为基本的自我意识（体验自我主体的自我存在）和浸入世界感是不可分开的。正常的人类体验就是专注于客观（有生命和无生命的）世界中的各种活动，这种专注以一种前反思、默契或无意识的方式给我们提供了一种“栖息”自我的感觉，这被称为存在。例如，我能意识到坐在我旁边的人对我说话，但它发生在潜在的背景下。而这个背景就是我确实能意识到并能听到这个人在说话———这不是我质疑的问题，它可以简单地置于意识之下，给我提供一个“我的”感觉以便更直接得进行体验。“我的”感觉构成自我意识的基本形式。这里的意识指的是前反思“意识”（第一人称意识体验过程中赋予的），而不是反思意识（如对体验反应后的行动）。

　　三、精神分裂症前驱期自我异常的临床表现

　　精神分裂症早期奠基人KRaepelin（1896年）认为精神分裂症的核心特征是“丧失自我意识的统一性”（乐队失去指挥）。BleuleR（1911年）指出精神分裂症的核心特征包括自我的分裂和失去活动的感觉或直接思考的能力，而所有的其他基础和附属症状都是这一核心病理特征的结果。临床上阳性症状与阴性症状就是自我异常的不同表现形式。现象学导向的研究者（最突出的是Sass和PaRnas）认为基本的自我感知异常是精神病易感性的表型特征性标记，尤其是精神分裂症谱系障碍。影响自我感觉的异常体验有许多类型，并且在前驱期表现明显，主要包括存在感异常，躯体感异常（异常的躯体体验，如形态感知异常或运动障碍），知觉障碍（异常的认知过程，如内在思维或语言的感知、思维插入、思维云集或思维中断），自我界定异常（自我世界的边界受损或渗透，如自我与他人的混乱），存在调整障碍（对世界观的基本调整，如自我参照或唯我论现象）。其中“存在感”异常是前驱期受影响的自我感觉中最早出现和最关键的特点之一，其典型特征是自我不再“充满体验”，而是“疏远体验”。临床主要表现为：基本的自我感减弱、内在空虚感、同一性缺乏、与他人不同等，可体现为阴性症状（包括言语贫乏，情感淡漠，意志缺乏，社会退缩）；第一人称观点扭曲，如自我体验感减弱或暂时性延迟（经常涉及认识过程而不是认识本身），普遍的自我与体验之间的距离感，自我空间化（各种人格解体）；感知物体、人物、事件和事态的能力下降，好像一个人不能再全面参与或完全出现在这个世界中；现实感丧失（感觉周围的环境不知怎么已经发生改变，变得不真实或是陌生）；强烈的反思，倾向于把自身或自身的一部分或是环境的某方面作为强烈反思的客体，如思考着自己的想法；“常识”的缺失、困惑。Stanghellini等在393例精神病样本中筛选出39例首发精神分裂症患者发现，其中30例（76.9%）存在躯体体验异常（ABEs），包括躯体边界和躯体构造异常，扭曲和痛苦的体验等。另外，最著名的阳性症状是SchneideR提出的精神分裂症“首级症状”，这些症状中的大多数实际上是可以用自我体验的减少来定义的———即缺乏抑制自身行为、思维、感情、冲动、身体感觉或知觉的能力，而这种自我体验通常指那些实际上具有或能对异己体验进行控制的感觉。

　　四、精神分裂症前驱期自我异常可能的神经生物学标志

　　精神分裂症前驱期早期识别研究主要从临床评估和寻找有效的神经生物学标志两方面开展工作。临床评估方面，国际上比较有代表性的量表有高危精神状态评定综合量表（CAARMS），精神分裂症前驱期定式访谈量表（SIPS）。此外，欧洲一些精神病学家认为自我体验的症状和阴性症状在精神分裂症前驱期非常重要，因此发展了Bonn基本症状评定综合量表（BSABS）和自我异常体验评定量表（EASE），同时结合CAARMS或SIPS在研究中使用。但应用临床量表评估精神分裂症前驱期存在着假阳性的问题（高危人群评估一年后转化为精神分裂症的比例仅为20－40%），所以寻找和早期识别有关的神经生物学标志具有重要意义。到目前为止，很少研究探讨精神分裂症前驱期人群自我异常相关过程的大脑激活机制。NoRthoff等fMRI荟萃分析表明，精神分裂症前驱期患者在判断**是否和自我相关时，不论**阈值和感觉形式的种类，其内侧前额叶（mPFC）、前扣带回背侧及扣带回后部的脑区活动增加。NoRthoff将这几个脑区统称为皮质中线系统（CMS），并认为是维持核心自我的主要神经基础。扩展自我和自传性自我的各种高级加工过程需要在CMS的基础上另外激活皮质外侧脑区（CMS和顶下叶、内外侧颞叶共同构成为“默认模式网络”），为此可以认为CMS调节的自我是自我感觉认知过程和高级认知过程的中介。

　　结构MRI研究发现精神分裂症前驱期患者的CMS脑区灰质减少，且一年后转化组（转化为精神分裂症）较未转化组（未转化为精神分裂症）CMS脑区灰质减少明显。Allen等研究发现，相对于未转化组，转化组右额叶下回，双侧额中回和左上额叶区域表现出更大程度的激活。fMRI研究显示有精神分裂症遗传风险的前驱期人群的mPFC激活及功能连接存在异常。精神分裂症前驱期患者前扣带回皮层区域（ACC）与颞中回的连接增强，但正常对照却未发现这种连接增强，而ACC区被认为可能和核心自我相关。

　　总之，神经影像学的研究显示精神分裂症前驱期患者与自我相关的CMS脑区存在结构、神经活动及连接的异常，因此从自我异常的角度出发很可能寻找到精神分裂症前驱期早期识别的神经生物学标志。但目前尚未见到应用与核心自我相关的神经心理范式对精神分裂症前驱期进行fMRI研究，使得我们还不能在认知神经科学层面十分确定自我异常是否是精神分裂症前驱期的核心病理特征，神经基础是否定位于CMS。未来研究中，有必要对超高危人群（UHR）进行进一步的行为和功能影像学检查，以便有助于我们更好的理解在精神分裂症出现之前其现象学异常的神经基础。

　　五、小结

　　综上所述，虽然从神经影像学、神经心理、神经电生理和分子遗传学对精神分裂症前驱期的神经生物学标志进行了大量的研究，但离最终答案仍有很大的距离。已有一些学者认为其中重要的原因是由于研究者未能具体针对精神分裂症的本质病理特征进行研究。现象学研究表明精神分裂症谱系障碍表型之一是基本的自我感知异常，并且在疾病额前驱期就已经体现，这吸引人们将自我异常作为精神分裂症（包括前驱期）的精神病易感性表型标记进行进一步研究，尤其是前瞻性研究。今后我们应从不同的自我层次出发，整合现象学、前驱期不同的临床表现和神经生物学发展精神分裂症的全面模型，并且在一定程度上对阐述精神分裂症病理核心特征具有重要的理论价值。