一

什么叫做HAP?

医院获得性肺炎(HAP):指患者住院期间没有接受创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。

患者多有基础疾病，起步缓慢，症状不典型，病变部位多在双下肺，病原菌感染多为革兰阴性杆菌，且耐药菌居多，患者病程迁延，预后差。

二

HAP易发危险因素

三

临床诊断标准

胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症侯中的2种或以上发热，体温＞38℃脓性气道分泌物外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L

四

治疗原则

支持、对症治疗

经验性抗菌治疗：在确诊HAP并安排病原学检查后，正确评估MDR菌感染的危险因素，尽早进行经验性抗菌治疗

根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药

初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药

五

经验性抗菌方案的选择

应根据患者病情严重程度、所在医疗机构常见病原菌、耐药情况及耐药危险因素等选择恰当的药物；

轻、中症HAP常见病原体有肠杆菌科细菌、流血杆菌细菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；

可选用抗菌药：

①β-内酰胺酶抑制剂合剂(阿莫西林/克拉维素钾、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)

②第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等)或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢噻利等)或氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢等)

③喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)

重症HAP常见病原体有铜绿假单抱杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌 肠杆菌科细菌、厌氧菌；

抗菌药可选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:

①抗铜绿假单抱杆菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）

②β-内酰胺酶抑制剂合剂（阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）

③碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）

有MRSA感染风险时可联用糖肽类（万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺

有广泛耐药阴性菌感染风险时可联用多粘菌素（多粘菌素B、多粘菌素E）或替加环素

六

HAP的病原治疗

病原治疗即针对性抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏实验结果制定相应的抗菌治疗方案。

七

治疗用药常见不良反应

β-内酰胺类抗菌药:

①青霉素类:常见过敏反应,包括药疹、皮炎、血清病、过敏性休克、溶血性贫血等，大剂量可能发生；

②头孢菌素类：与青霉素存在部分交叉过敏，一代、二代由肾排泄，可致肾损失，其中头孢噻啶的肾损害最为显著；与乙醇联用可产生戒酒硫样反应。

碳青霉烯类：不良反应较少，超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、神经错乱、癫痫。

糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素毒性较大，替考拉宁较小。包括耳毒性、肾毒性、过敏反应（红人综合征）、血栓性静脉炎（输入药液过浓或过快所致）；应用时为减少不良反应，应监测患者血药浓度。

氨基糖苷类：耳毒性（应避免与高效能利尿药或顺铂等有耳毒性药物合用）；肾毒性（应用氨基糖苷类数天之内8%~25%发生可逆性轻度肾损害）；神经肌肉阻滞作用（可用钙剂和新斯的明解救);过敏反应。

大环内酯类：毒性低微，口福后常见胃肠道不良反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。

喹诺酮类：主要有胃肠道反应，表现为味觉异常、食欲减退、恶心呕吐等，常与剂量有关。也可引起神经系统反应，如头痛、失眠等；光敏反应是喹诺酮类药物的类反应。

参考资料：肺结核基层诊疗指南(2018年)

肺结核基层合理用药指南（2020）