导语：3月14日-15日，2015中外中枢神经峰会在北京举行。14日下午，来自全国各地的精神心理科专家汇聚一堂，就抑郁症、焦虑症、强迫症等疾病共病时的药物选择问题进行了深入探讨。医脉通将各位专家针对强迫症治疗问题的讨论内容整理如下，以飨读者。

吴文源教授（上海精神卫生中心）：接下来的话题是关于强迫症（OCD）的，我们知道司天梅教授是2016年即将出版的OCD指南的主编，能不能介绍一下新版指南的特点？

司天梅教授（北京大学第六医院）：两年前，国内几位对强迫症研究或治疗感兴趣的专家，开始写一些治疗的指导原则，参考国外的指南和相关研究，资料远少于抑郁症和焦虑障碍。所以当初我们就先做了一个指导意见，我觉得指导意见更适合于临床医生，因为字数不多，主要是一些常见症状、治疗原则和注意事项。

在这基础之上，从去年开始就按照医学会的要求，改写强迫症的治疗指南。最近我们查阅文献发现国外关于强迫症的指南很少，APA的指南也比较老，新研究很少。这样一方面可能使我们的指南成为国际上比较新的甚至是引领其他国家指南、被其他国家参考的指南，增加我们的信心，另一方面也会增加写作难度。

目前国内治疗强迫的实质症的药物还算比较多，像左洛复、百优解、赛乐特还有兰释，这四种药物都有治疗强迫症的适应症，但是强迫症的临床特征比较复杂，往往会选择合并用药，大家可能会特别关注药物的相互作用，所以相对来讲安全的药物选的比较多。

强迫症除了药物治疗还有心理治疗，心理治疗起的作用也很大，特别是中国可能有一些基于东方文化背景的心理治疗，所以我们在这个审评中，特别把国内外关于强迫症治疗药物的证据都在指南中体现出来，同时考虑安全性、药物相互作用的特点，也增加基于我们东方文化的一些心理治疗，综合给出治疗建议。指南目前还在写作中，今年年底可能会出来，希望尽快跟国内同道分享。

吴文源教授（上海精神卫生中心）：谢谢司天梅教授，我问这个问题，就是因为我知道国外强迫症治疗相关研究证据的确很少，大家都很期待能够规范诊断，规范治疗。

可能大家发现，上午也没有提，但是我们关心的，精神科急诊中，包括精神分诊或者焦虑分诊里，有合并的强迫症状。下面有请方贻儒教授和大家分享一下，在你的临床实践和研究中，情感障碍合并强迫症症状的患者多不多？在实际治疗中有没有什么经验和体会？

方贻儒教授（上海精神卫生中心）：吴老师提到的这个问题，其实在临床工作中经常碰到。我们精神科往往很多病人和疾病之间会存在重叠，界限不是很清晰，抑郁治疗可以有各种方式的过程，可以是两种足够达到诊断标准的障碍的形式，有时候也可能是一种障碍加上各种症状。

强迫症中的症状，其实在很多的精神疾病尤其是情感障碍中很常见。我从事情感障碍诊治工作10余年，发现很多双相障碍的病人在治疗抑郁障碍时有明显的强迫症状，尤其是十岁左右的孩子，之前抑郁发作为主的时候存在很多明显强迫症的表现，还有很明显的强迫症形成过程。临床医生在实践中识别、诊断过程中要有一个多层次的思维，我一直在想平时我们可能仅仅是一种贴标签式的诊断，比如病人符合抑郁症的症状，就有可能忽略抑郁症之外的疾病，从而使我们基于诊断制定的治疗方案出现偏颇。

我在临床工作中更倾向于采用多诊断而不是单一诊断，有时候多诊断可能更好说明一些病人可能存在的状况。比如，在抑郁发作时伴有强迫症的病人，伤害可能性较大，但不一定有抑郁症的表现，像这类病人如果你没有很积极地把他伴有的特征识别出来，你的治疗可能就缺少针对性。

在强迫症的治疗中，我还是以药物治疗为主，因为确实没有心理治疗的专长。我也比较认同强迫症的发生可能更多地和5-HT心理防护有密切的关系，所以有时候在这样的症状表现中，会强化对5-HT对心理防护的治疗作用。

刚才谈到抑郁和焦虑共存时整个治疗的思路，之前也讲到了抑郁症的指南、焦虑的指南和强迫症的指南，其实我们在推荐一个观念，就是规范诊断、规范化治疗。在规范首选治疗和优化治疗的过程中，我们要对不同疾病的本质有一个很清晰的定位。我个人觉得抑郁的本质就是全面的抑制，焦虑的本质包括害怕和着急担心，本质不同的病人在治疗选择中需要综合考量。

吴文源教授（上海精神卫生中心）：谢谢。方教授你能不能讲得更深入一些？比如情感障碍有的是抑郁合并强迫，有的只有抑郁没有强迫，你在具体选择药物上有没有什么区别？

方贻儒教授（上海精神卫生中心）：因为情感障碍不是今天的主题，所以我就讲不到那个点上去。这种双相抑郁更多会出现强迫症状，典型的双相抑郁型的病人一般不太主张使用抗抑郁剂，但是有例外，临床上并不一定说会排斥，前提是摆脱了抑郁又有强迫，这样的病人建议以心境稳定剂为基础，比如碳酸锂，它不仅有心境稳定剂的作用还有增强5-HT效价的作用，在使用碳酸锂的基础上再加上具有5-HT效力能够强化治疗强迫症的药物，我觉得是可以考虑的。

吴文源教授（上海精神卫生中心）：对于抑郁合并强迫，我们一般反过来都是以情绪稳定剂为主，而如果病人因为不能忍受抑郁，希望情绪提高，不得已的时候要用一些抗抑郁药物，但是这个病人又有强迫症状，如果不给他强迫症状又很痛苦，这个时候我们要注意什么？

刚刚司天梅教授提到了四种具有强迫症适应症的SSRI类药物，但是我们不希望病人用药后烦躁，所以在选择的时候可能是选择SSRI比SNRI要安全。但是SSRI的五个KI系数也不一样，KI系数最小的是帕罗西汀，所以我在临床碰到病人用了帕罗西汀以后烦躁，但对于病人来讲在没有抑郁的时候强迫症状就轻，抑郁的时候强迫症状就重，我不希望为了让他强迫症轻一些就给他用，所以我们不得已要用药物的时候，不提到强迫症状的话大家在临床还会用一些非经典抗精神病药物。

司天梅教授（北京大学第六医院）：其实吴老师您刚才说的这个问题在强迫症的病人中是非常常见的，刚才方教授也讲了强迫症的机制，可能不仅有5-HT,可能还会有多巴胺类的参与。在临床强迫症的共病非常常见，以前我们认为双相障碍的病人可能会产生共病的治疗病，其实共病强迫非常多见，分裂症的病人同样也存在常见的强迫症状。

关键还有一些问题，抗精神病药物还会引起其他的症状，所以对于强迫的治疗可能除了强迫症还有与其他疾病共病的、药物引起的强迫。所以治疗的时候，第一要选择效价比较高的，与作用靶点亲和性高的；第二要不改变认知，特别是药物相互作用比较小的，这点可能非常关键。