2014年11月27日，在第三届北京天坛医院脑卒中内科诊疗技术培训班上，首都医科大学附属北京天坛医院血管神经病学中心、临床试验与临床研究中心、国家脑血管病中心的郑华光教授作了题为“急性脑梗死标准溶栓：质疑和扬弃”的精彩讲课。

郑华光教授对2013年指南中接受溶栓治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件进行了介绍，并对溶栓过程中出现的疑问进行讨论与解答。

在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件

入选标准：

√ 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损

√ 在开始治疗之前症状发生<3h

√ 年龄≥18岁

排除条件：

√ 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中

√ 症状提示蛛网膜下腔出血

√ 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺

√ 有颅内出血史

√ 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤

√ 近期颅内或脊髓内手术

√ 血压高（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）

√ 活动性内出血

排除标准：

急性出血素质，包括但不限于：

√ 血小板计数<100000/mm3（100×109/L）

√ 最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限

√ 正在口服抗凝剂：INR>1.5或PT>15秒

√ 正在使用直接抗凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Xa测定）

√ 血糖浓度<50mg/dL（2.7mmol/L）

√ CT提示多脑叶梗死（低密度范围>1/3大脑半球）

相对排除标准

√ 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益

√ 神经系统症状轻微或快速自发缓解

√ 妊娠

√ 痫性发作后遗留神经功能缺损

√ 最近14天内大手术或严重创伤

√ 最近21天内胃肠道或尿道出血

√ 最近3个月内心肌梗死

疑问

○ <3h时间窗内，是否应该静脉溶栓？

○ <3h时间窗内，腔隙性梗死是否应该溶栓？

○ 小卒中或迅速缓解的卒中是否需要溶栓？动脉？静脉？

○ >24h时间窗，后循环梗死是否可以溶栓？

解答：急性脑梗死“标准”溶栓

◆ <3h时间窗内，对于大血管鼻塞（ICA/MCA/BA），静脉溶栓面临血管开通率低、再闭塞的问题，应在静脉溶栓后及时评价，必要时联合血管内治疗

◆ <3h时间窗内，腔隙性梗死溶栓仍然获益

◆ 小卒中或迅速缓解的卒中，当合并大血管病变时，需要溶栓

◆ >24h时间窗，部分后循环梗死仍然可以溶栓（组织窗代替时间窗）