冠状动脉痉挛是缺血性心脏病的共同生理病理基础，并广泛参与冠心病的发生和发展，其临床表现复杂，不仅仅限于变异性心绞痛。２０１５年由向定成、曾定尹、霍勇教授等专家制定的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》发表于《中国介入心脏病学杂志》。中国医科大学附属第一医院的曾定尹教授从冠状动脉痉挛的概念、流行病学、诊断和治疗四个方面对该共识进行了诠释。

一、冠状动脉痉挛综合征（ＣＡＳＳ）新概念

（一）冠状动脉痉挛的研究历程与认识

早在十八世纪中叶，病理学家便在急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者的尸检中发现，５０％--７０％的ＡＭＩ猝死的患者冠脉固定狭窄＜５０％。１８４５年，Ｌａｔｈａｍ提出冠状动脉痉挛（ＣＡＳ）可导致心绞痛。１９１０年，Ｏｓｌｅｒ认为，冠脉粥样硬化时，任何用力可引起心肌缺血和痉挛。１９２７年，Ｇａｌｌａｖａｒｄｉｎ首先提出ＣＡＳ可导致冠脉闭塞。１９５９年，Ｐｒｉｎｚｍｅｔａｌ首次报道了变异性心绞痛发作时心电图表现ＳＴ段抬高，提出是由ＣＡＳ所致。２０世纪末至今，随着冠脉造影技术的广泛应用，发现冠脉痉挛也可以发生于稳定性和不稳定性心绞痛患者。

（二）冠状动脉痉挛概念

冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括ＣＡＳ引起的典型变异型心绞痛、非典型ＣＡＳ性心绞痛、急性心肌梗死（ＡＭＩ）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（ＣＡＳＳ）。

二、ＣＡＳＳ流行病学

目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑ＣＡＳＳ的高危人群。日本研究的阳性率为４３％，韩国研究的阳性率为４８％，我国一项研究发现阳性率高达７５％。不同研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。

三、ＣＡＳＳ的临床类型和检测方法

（一）常见临床类型

１、典型ＣＡＳ性心绞痛（变异型心绞痛）

其病理基础是ＣＡＳ导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ＳＴ段抬高，Ｔ波高耸，或Ｔ波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或阶段性痉挛。

２、非典型ＣＡＳ性心绞痛

病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ＳＴ段下移和（或）Ｔ波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性ＣＡＳ，少数为局限性痉挛。

３、ＣＡＳ诱发ＡＭＩ

完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致ＡＭＩ，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、***或大量饮酒等病史，临床表现类似ＳＴ段抬高ＡＭＩ。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。

４、ＣＡＳ诱发心律失常

严重而持久的ＣＡＳ可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。

５、ＣＡＳ诱发心力衰竭

反复发作的弥漫性ＣＡＳ可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或阶段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或ＡＭＩ病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（ＣＣＢ）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。

６、ＣＡＳ诱发无症状性心肌缺血

动态心电图监测可表现为ＳＴ段抬高或压低而无明显症状。

（二）检测方法

１、非激发试验方法

（１）发作时心电图：典型ＣＡＳ表现为ＳＴ段抬高０。１ｍＶ和（或）Ｔ波高耸（包括Ｔ波假性正常化），伴对应导联ＳＴ段压低，但临床难以捕捉；非典型ＣＡＳ表现为ＳＴ段压低或仅Ｔ波倒置；无症状性心肌缺血患者仅有上述ＳＴ--Ｔ改变而无胸痛症状。

（２）动态心电图：可提高捕捉到发作时心电图的几率，但检出率仅为２０％--３０％。

２、联合负荷试验诊断方案

符合下面三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：（１）静息状态下发作胸闷或胸痛；（２）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ＳＴ段改变，包括ＳＴ段抬高或压低≥０。１ｍＶ；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；（３）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。

３、非创伤性激发试验

非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但因敏感性脚底。

联合应用可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。例如：过度换气与冷加压试验联合，过度换气与运动试验联合。

４、创伤性药物激发试验

乙酰胆碱／**激发试验：①多**造影确保冠脉无明显狭窄病变；②分别行左右冠脉激发试验：阶梯剂量；③诱发ＣＡＳ，狭窄达９０％以上；④规范操作风险并不高；⑤仍是目前公认的金标准

ＣＡＳＳ临床诊断建议：除了极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断ＣＡＳＳ的金标准，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，逐步积累我国的经验；有条件者可积极开展创伤性诊断方法。