2 高血压的治疗

2.1 降压目标

高血压的治疗目标既所谓达标是近年来人们最关心的问题，较早关注血压目标值的大型试验是HOT研究，发现舒张压降至83mmHg左右为宜，当时没有重视收缩压。后来将一般的高血压患者的达标标准定为小于140/90mmHg，对于糖尿病和肾脏疾病患者一般推荐小于130/80mmHg，有的指南由根据肾脏损害程度将血压标准进一步降低，这个标准有两个问题，第一，目标值是小于某数值但没有明确下限是其不足，第二，关于糖尿病和肾脏疾病的目标值缺少大规模试验证据，而最近的试验没有证明严格降压进一步获益甚至还有很多弊端，很多试验发现糖尿病合并冠心病患者降压的“J”型曲线，其中既包括舒张压也包括收缩压。

2.2 降压速度

对于高血压患者应当在多长时间内达标，人们也进行了许多探讨，最早提出数周到数月，后来又提出数周而不是数月的理念，有的试验还证明某些药物可能较另一些药物达标更早。对于降压速度应当因人而异。

2.3 降压平稳性

近年来血压变异性成为人们关注的焦点话题，而在降压治疗中认为有些药物可能改善血压变异性，降压更平稳，并认为是靶器官保护的原因之一。然而血压变异性的确切机制还不是很清楚，其影响因素不同，针对措施也应不同。但不管如何，尽量选择长效制剂，如果经济实在困难者，也应当选择相对平稳的短效药，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平（心痛定）的常规应用。

2.4 药物与靶器官保护

不同的药物作用机制不同，其靶器官保护作用可能不同，因为现在许多临床试验的实施和宣传受到公司的影响，导致目前临床医生的许多认识上的混乱。因此，在给患者选择药物时还是要根据目前的指南推荐选择与患者情况相对应的药物。

2.5 服药剂量与时间

虽然是长效药物，有的也没有达到24小时平稳降压，此时、如果增加同一种药物的剂量时，仍然效果不好，可以考虑将此种药物分早晚服用，或许达到较好效果，当然，选择联合用药可能是更好的选择，这时可以考虑早晨一次服用或分开早晚服用，以达到最佳效果。单片长效制剂早晚服用差异可能不大，但最好根据每个人的血压特点（必要时根据动态血压）选择药物与服药时间，。

2.6 个体化降压

个体化治疗是临床治疗的永久标准，但如何做好个体化却并非易事，比如，不同年龄、不同职业、不同基础疾病、不同并发症甚至包括不同经济条件选择药物是不同的，比如老年患者必须缓慢降压、冠心病患者不可把血压降得太低、对于降压出现头晕患者要注意检查颈动脉有无狭窄、糖尿病伴有蛋白尿患者降压首先选用ACEI和ARB类药物等。而妊娠高血压更有其独特的治疗方法。

3 血压正常或偏低心血管病患者的血压管理

有研究证明在急性冠脉综合症患者和急性心力衰竭患者住院时的血压水平与患者预后密切相关，但令人不解的是血压越高的患者预后越好，反思这种现象可能是这些患者具有很好的应激能力，而血压不高甚至降低的说明机体的反应能力降低，预后不良，其实，再看脑卒中患者也是如此，因此，神经内科医生不主张在脑梗死急性期降压，而心血管疾病与脑血管疾病却有不同之处，如何适度降压，减少心脏负担和靶器官保护是今后需要深入探讨的课题。此外，在临床实践中常常发现有许多患者发生心血管并发症，例如急性心肌梗塞、心力衰竭等，这些病人的血压已经正常甚至偏低，在这种情况下，不应当再进行降压治疗，但是，根据指南要求，这些患者应当使用许多的心脏保护药物，比如b受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等，这些药物又都会影响血压，在这种情况下如何选择药物和剂量目前还没有指南和共识推荐，临床专家掌握不一。这时需要了解患者过去的血压很重要，如果这个患者过去是一个高血压患者，现在血压突然降低，正所谓当一个坏指标突然变好的时候也不一要很乐观。最近有临床研究显示对于血压正常的心血管病人使用降压药也能够进一步获益，但仍有专家有不同意见。既往的progress研究也曾经证明在陈旧性脑梗死患者，不论血压高低，试验培哚普利治疗后都减少了再发脑卒中的发生。我自己的看法是，对于住院的急症患者的应激血压增高可能是预后好的标志，但不一定提示我们不能予以干预，其实许多机体的早期应激反应是有益的，但长时间的应激反应却又带来许多不利影响。对于血压正常特别是血压偏低的心血管病患者，在使用“降压药”过程中要注意使用非常小的剂量，密切观察血压改变，如果使用过程中出现血压进一步降低，患者出现重要脏器供血不足的表现，比如心绞痛，这时应当及时停药，如果使用后血压没有降低，甚至随着心脏功能的改善血压还可能回升，此时，可以缓慢增加小剂量，最后达到最大获益的目的，因此，对于血压正常或偏低的患者，使用的“降压药”目的不是降压，其带来的益处或许也不一定来自降压，而可能来自其药物的心脏保护作用。因此，对于血压正常的心血管病患者，具有心脏保护作用的“降压药物”并非禁忌，但必须谨慎。