老年人的收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压多在55——60岁后开始缓慢下降。因此，大多数老年高血压患者表现为单纯收缩期高血压，即收缩压增高、舒张压不高甚至偏低。这种情况常常使降压治疗陷入“投鼠忌器”的困境。

一方面，大量的流行病学研究和随机对照临床试验证实，降低升高的收缩压能显著减少主要心血管事件，各年龄组高血压患者（包括老年和80岁以上的高龄老年患者）均能获益；另一方面，也有不少观察性研究提示，降低已经偏低的舒张压会带来不利后果，降压治疗的“J型曲线”现象值得关注。

那么，究竟老年高血压患者舒张压偏低是否值得关注？我们首先来听听李勇和陈鲁原两位教授各自的观点。

舒张压水平偏低应予重视

“对老年高血压患者在积极降压以获得更多临床益处的同时，须谨慎避免舒张压过低所带来的潜在伤害，尤其对于高龄老人，降压治疗须平衡其获益和风险。
降压过程中舒张压过低成为极大挑战

高血压是老年常见疾病之一，随着人均寿命的延长，老年高血压患者相继增多。大多数国家把65岁及以上作为老年的标准。老年高血压患者有其自身特点：①半数以上患者以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，收缩压≥140 mmHg,舒张压<90 mmHg,这与老年人群大动脉弹性减退、顺应性下降有关，患者脉压增大，流行病学资料显示，单纯收缩压升高也是心血管病致死的重要危险因素；②部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和舒张压均增高的混合型；③老年高血压患者心、脑、***常有不同程度损害，靶器官并发症较常见；④老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及**性低血压。

大量研究证实，抗高血压药物治疗老年单纯性收缩期高血压安全有效，收缩压降低10——12 mmHg可显著改善老年高血压患者的预后，使脑血管事件、心血管事件及所有原因死亡分别减少36%、32%和13%.因此，各国高血压治疗指南均推荐对老年单纯性收缩期高血压进行积极治疗，应将收缩压控制到低于150 mmHg,如患者能耐受，则应低于140 mmHg.

然而，从病理生理学和药理学角度来看，目前所有降压药物在有效降低收缩压的同时，必定伴随一定程度的舒张压水平下降。心脏的血供更多是依赖舒张期的灌注，舒张压降低对心肌血供的影响更直接，这种影响在伴有冠脉狭窄、左心室肥厚的患者中尤为突出。研究表明，在高血压伴左心室肥厚和冠脉硬化的患者中，迅速降低舒张压至70 mmHg左右可引起心内膜下心肌缺血，及明显降低心室射血分数。如在降压过程中患者舒张压水平过低，则可能影响冠脉和大脑供血，严重时引发心脑血管事件，这是目前老年高血压治疗中面临的极大挑战。

J型曲线值得关注

舒张压和心血管事件存在“J型曲线”这一概念最早在1979年由斯图尔特（Stewart）提出，当时认为舒张压J型曲线的最低点在100 mmHg.其后随着更多研究的开展，在样本量不断加大、患者合并症不断增多的情况下，此最低点逐渐降至85 mmHg、70 mmHg,直至目前的65 mmHg.与J型曲线相关的事件更多为冠脉事件，而非卒中，这可能与冠脉灌注更多依赖舒张期血压水平相关。

上世纪90年代研究发现，老年人群舒张压和心血管事件间存在J型曲线关系。观察性Rotterdam研究和SHEP研究结果表明，随着血压水平的降低，卒中风险显著下降，而当舒张压<65 mmHg时卒中发生风险不降反升。SHEP研究还发现，降压治疗后舒张压过低会使心血管事件增加，舒张压<70 mmHg者复合心血管事件相对危险性显著增高，<55 mmHg者危险性增高近2倍。NHANESⅡ研究在7830例>65岁的白种人和非洲裔美国人中发现，舒张压低于80——90 mmHg者，全因死亡和心血管死亡显著增加。

INVEST研究共入选22576例50岁以上同时合并冠心病的高血压患者，平均随访2.7年，因患者血压下降较以往研究更低，故该研究数据被认为是分析J型曲线的最佳模型。该研究亚组分析发现，收缩压和舒张压均与主要终点（全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）间存在J型曲线关系，降压治疗后这一关联与年龄相关。60岁以下、60——70岁、70岁以上患者收缩压的J型曲线最低点分别为110 mmHg、135 mmHg和140 mmHg,80岁以下及80岁以上患者舒张压的J型曲线最低点分别为75 mmHg和70 mmHg.

亦有研究（Syst-Eur和HYVET）提示，老年高血压患者的降压治疗过程中并无J型曲线。Syst-Eur研究入选了60岁以上收缩压160——219 mmHg、舒张压≤95 mmHg的高血压患者，发现舒张压降至55 mmHg时并没有增加因心脏事件导致的死亡。HYVET研究入选了3845例80岁以上高龄收缩期高血压患者（≥160 mmHg），随机分入吲达帕胺1.5 mg组和安慰剂组，治疗目标为150/80 mmHg,若不达标，可加用培哚普利2 mg或4 mg.该研究在进行到1.8年时提前中止，降压治疗组治疗后血压为143.5/77.9 mmHg,安慰剂组为158.5/83.2 mmHg.结果表明，与对照组相比，降压治疗减少主要终点事件（致死或非致死性卒中）30%、全因死亡21%、心血管死亡23%、心力衰竭住院64%.

不过Syst-Eur研究事后分析显示，当患者舒张压降至60——65 mmHg时，非心脏原因的死亡显著增多，同时对合并冠心病的患者，心血管事件风险亦显著增加。而HYVET研究未发现降压治疗中收缩压或舒张压存在J型曲线，则可能与降压目标为收缩压<150 mmHg,降压治疗后舒张压平均水平较高（77.9 mmHg）有关。HYVET研究入选的高龄患者相对健康（仅12%有心血管病史），与既往老年高血压降压治疗研究的入选患者及临床实践中普通高龄高血压老人伴随疾病状况均显著不同。

须重视影响J型曲线的因素

在临床实践中，还要重视2个会加重舒张压J型曲线程度和危害的因素，即夜间低血压状态和**性低血压，这些现象在老年人中普遍存在。

一般而言，夜间血压下降10%——15%是能接受的正常波动幅度。对稳定性心绞痛患者，极端夜间低血压可显著增加心肌缺血发作。另一项研究发现，575例接受降压治疗的高龄老人，夜间舒张压<75 mmHg者卒中发生显著增加。**性低血压可见于约12%的65岁以上相对“健康”的老年人群，**性低血压的存在可使冠心病风险增加3.5倍。近年有研究显示，**性低血压的危害甚至超过极端夜间低血压。此外，**性低血压患者经常伴有仰卧位高血压，后者危害更大。当**性低血压和仰卧位高血压同时存在时，临床治疗更棘手，须权衡慢性高血压状态和瞬间血压下降的风险。

目前对血压J型曲线的争论还在持续，还须进一步研究探索J型曲线与主要终点事件间的关系及真正的J型曲线最低点所在。预计2018年结束的SPRINT研究和目前正在入选患者的ESH-CHL-SHOT研究可能会提供更多证据。

降压治疗显然不是血压越低越好。2010年中国高血压指南提出，当治疗单纯收缩期高血压时，如舒张压未达60 mmHg,收缩压140——150 mmHg时，可先不治疗，如收缩压在150——179 mmHg,且患者无任何症状，还允许再观察，或小剂量单一用药。根据患者血压监测情况，及时调整用药和剂量。

不应因舒张压低而放弃治疗

“讨论老年高血压患者舒张压偏低的问题，是为了合理降压治疗使患者最大程度获益，而并非因为患者的舒张压偏低而放弃对老年高血压的治疗（合并冠心病、糖尿病患者可能例外）。”

在老年人群中，高血压是最重要的心血管病危险因素，大多数心肌梗死、卒中和心力衰竭的老年患者均有高血压病史。此外，高血压也是糖尿病、心房颤动和慢性肾病的主要危险因素。老年高血压患者从降压治疗中获益不容置疑，但相当一部分患者的舒张压偏低，其临床意义如何，值得讨论。

单纯收缩期高血压是老年高血压常见类型

老年高血压是高血压的一种特殊类型。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低。这是因为随着年龄增大，大动脉经历“衰老过程”,管壁上压力负荷的主要承担部分弹性纤维转为非弹性胶原，发生弥漫性纤维性硬化，引起大动脉管腔增大，管壁增厚。由于大动脉弹性减退，主动脉脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，而主动脉收缩期接纳心室射血动能转化为舒张期释放的势能下降，从而导致舒张压下降。因此，单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型。在60岁和70岁以上的美国高血压人群中，单纯收缩期高血压患者的比例分别为65%和90%.

最佳舒张压阈值与J型曲线假说

目前临床上探讨老年高血压患者最佳舒张压阈值的研究，大多采用柯氏音的第Ⅴ时相记录舒张压。然而，在70岁以上老年人群中，尤其存在主动脉关闭不全时，袖带放气至舒张压很低时声音才消失，甚至在袖带完全放气之后还能听到声音。

显然真实的舒张压水平并没有这样低，合理的做法是采用柯氏音的第Ⅳ时相来判断舒张压，这是探讨最佳舒张压阈值的前提。

老年高血压患者的最佳舒张压阈值是多少，应如何确定J型曲线拐点的血压水平呢？目前尚不清楚。老年高血压患者因舒张压偏低带来的不良影响，主要表现在以下两种情况。

一是在收缩压较高的情况下发生。例如，SHEP研究事后分析纳入了9431例年龄在65——102岁的老年高血压患者，随访10.6年结果提示，收缩压>160 mm Hg、舒张压<70 mm Hg一组患者病死率最高。若将过高的收缩压降低而不明显影响舒张压，就能够减少脉压差，不仅不带来不良影响，反而可改善患者预后。

二是在冠心病、糖尿病并存的患者中发现。例如，INVEST研究提示同时合并冠心病、糖尿病患者的舒张压水平若低于65——70 mmHg,会增加不良心脏事件危险；而以单纯收缩期高血压为入选对象的Syst-Eur 研究，除外了冠心病患者，未见到舒张压降到55 mmHg有害的证据。

因此，对于伴有缺血性心脏病的老年单纯收缩期高血压患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压，否则将有数百万的患者接受这种有害的治疗方法。

可是，对于收缩压水平持续升高、舒张压又偏低的冠心病患者应该怎么办？降压治疗可能引起J型曲线现象，放弃降压治疗是否利大于弊呢？答案是不能肯定的，至少我们应持谨慎的态度。

J型曲线假说首先来自于一种常识，即血压阈值一定存在，以及一种遗留的观念，即视高血压为一种维持器官功能的代偿性机制。

对J型曲线的正确研究，需要对不同血压目标值进行随机比较，但目前仅在HOT研究中对此进行了尝试。目前证实，J型曲线的研究存在明显的局限性，就是将随机研究变成了观察性研究（主要通过事后分析和亚组分析），血压最低组患者其实在基线时危险就已经增加。

尽管如此，应该承认必须有一个维持足够灌注重要器官和生命本身的血压点。正如2013年版的欧洲高血压指南中所指出的，血压的J型曲线“具有病理生理学的基础理论，但需要在正确设计的使用中得到证实”.

降压治疗不能排斥低舒张压的老年高血压

卒中与J型曲线的关系并不明显，可能是因为脑循环自动调节的血流量容量较冠状动脉更大，受偏低的舒张压影响相对较小。我国老年人群卒中发生率远高于西方人群，显而易见，降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。另外须强调的是，在高血压患者群中，老年高血压患者是治疗达标率最低的一组人群。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%.不少医生十分担心降压药物对偏低的舒张压的影响。其实，各类降压药物的降压幅度与患者基线血压水平密切相关。作为单纯收缩期高血压患者，应用降压药物后收缩压下降幅度常较大，而舒张压降低较小。因此，不能因为患者的舒张压水平偏低而放弃对老年高血压的治疗。

老年单纯收缩期高血压的治疗目标是选择性降低过高的收缩压、不降低舒张压，从而缩小脉压差。我国2010年版高血压防止指南建议，老年高血压患者当舒张压<60 mmHg,如收缩压<150 mmHg时则暂时可不用药，先予观察；如收缩压在150——179 mmHg时，应慎用小剂量降压药；如收缩压≥180 mmHg时，则用小剂量降压药，密切观察患者病情。

总之，在最佳控制收缩压的同时，如何保持可接受的舒张压水平，需要进一步进行研究。此外，老年单纯收缩期高血压的治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施，这不失为治疗低舒张压的收缩期高血压的一种尝试。

坦率地讲，在老年高血压患者降压治疗的启动时机、血压目标，以及是否所有患者均可从降压治疗中获益等问题上存在争议，今后的研究之路还很长。

结 语

两位教授针对如何看待老年高血压患者舒张压偏低的问题从不同角度进行了讨论，论述精辟。

医疗实践首先强调‘不损害患者’，这使我们在处理舒张压偏低的老年高血压患者时有诸多顾虑。我们知道过度降低舒张压可能有害，但并不清楚有害的‘拐点’在何处，很可能不同患者有不同的‘拐点’。我们也不清楚，降压治疗、舒张压过低和心血管事件增加之间存在因果关系，还是反向因果关系。

老年单纯收缩期高血压极为常见，绝大多数患者可从降压治疗中显著获益，舒张压偏低不应成为拒绝治疗的唯一理由。个人建议，对此类患者需要个体化处理。冠心病患者舒张压≥70 mmHg、其他患者舒张压≥60 mmHg时，可根据预定的收缩压靶目标从小剂量单一降压药物开始治疗。对于舒张压<60 mmHg的患者，两位教授都引用了我国高血压指南的建议。治疗中应密切观察患者病情和血压变化，酌情调整药物及剂量，争取在有效降低收缩压的同时不降低或极少降低舒张压。这样比较理想的效果在临床实践中并非少见。