泌尿道感染俗称尿路感染,是指细菌直接侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。按细菌侵袭的部位不同分为上泌尿道的肾盂肾炎、肾实质感染和下泌尿道的膀胱炎、尿道炎。小儿时期尿路感染局限在尿路某一部位者较少,常难以定位,故统称为泌尿系感染。临床上以细菌尿和(或)白细胞尿为特征。尿路感染是小儿时期常见病之一,发生率新生儿期男孩多见,1岁以后女性为男性的3~4倍。尿路感染是继慢性肾炎之后,引起小儿慢性肾功能不全的主要原因之一,因此对该病的诊治也要引起我们的重视。任何致病菌均可引起尿路感染,但绝大多数为革兰氏阴性杆菌。60%~80%为大肠杆菌所致,少见有变形杆菌、绿脓杆菌、假单孢菌、金葡菌、肠球菌等,偶见病毒、支原体和真菌所致。初次患尿路感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩,主要的致病菌仍是大肠杆菌,而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10~16岁的女孩,白色葡萄球菌亦常见;克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿尿路感染。尿路感染的感染途径多为上行感染,膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。新生儿及小婴儿多由血行感染所致,而淋巴感染及直接感染较少见。
[诊断程序]
步骤一是不是尿路感染?→重要疑诊线索
新生儿发热或体温不升、吃奶差、呕吐、黄疸等。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等。婴幼儿有排尿时哭闹不安,尿布有臭味和顽固性尿布疹。年长儿发热、寒战、腹痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊,偶见肉眼血尿。
查体可有肾区叩击痛或下腹部、膀胱区、肋脊点、肋腰点、上中输尿管点压痛。女孩有会阴红肿、蛲虫、处女膜伞,男孩有包茎、包皮垢、尿道口红肿或分泌物。
辅助检查可有清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥10个/HP,不离心尿白细胞≥5个/HP。
步骤二能不能不是尿路感染→排除线索
急性肾小球肾炎 在病初由于少尿、血尿,有时可出现轻度尿路刺激症状,尿常规检查中有少量白细胞,但肾炎病人有水肿、高血压,尿常规检查中红细胞增多,往往白细胞
肾结核 肾结核多见于年长儿,有结核接触史,起病缓慢,有低热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验阳性,尿沉渣可找到结核杆菌,常规尿培养阴性,静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏破坏明显。
尿道综合征 有尿路刺激症状,而无菌尿,多由阴道炎、尼龙内裤、化学物质或蛲虫刺激引起。
白日尿频综合征又称日间尿频,多为精神因素所致的神经性尿频。表现为白日尿频,每次尿量少,或有尿意而无尿液排出,睡眠后尿频消失。有时尿道口轻微充血。尿常规检查无明显异常,尿培养阴性,症状多在l~3个月后自然消失。
步骤三确诊的重要依据
新生儿可有发热、体温不升、拒乳、呕吐、烦躁、嗜睡、体重不增。婴幼儿可有发热、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓、精神萎靡、激惹、排尿时哭闹、尿恶臭、顽固性尿布皮炎、夜间遗尿。年长儿上尿路感染时有发热、寒战、腰痛、腹痛,体检有肾区叩击痛、肋脊点压痛等。下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿液浑浊、一过性血尿、夜间遗尿。离心尿白细胞≥10个/HP,或不离心尿白细胞≥5个/HP,或白细胞成堆,或见白细胞管型。
拟诊尿路感染
同时结合尿液细菌学检查:新鲜尿液涂片:革兰染色,每油镜视野中细菌≥1个,或离心尿液涂片每油镜视野中细菌≥10个;治疗前清洁中段尿细菌培养:菌落计数>1×105/ml。
确诊尿路感染
步骤四定位诊断
上尿路感染
有发热、食欲下降等全身症状,而尿路刺激症状少;查体可有肾区叩击痛、肋脊点压痛等,血清大肠杆菌O抗体滴度≥1:320;尿浓缩功能减退;尿液中抗体包裹细菌呈阳性;血沉增快;CRP增加;B超、肾图、X线等影像检查可见肾影改变。
下尿路感染
尿路刺激症状明显,而发热等全身症状较少;阳性体征不多,下腹正中压痛;血清大肠杆菌O抗体滴度<1:160;尿浓缩功能、尿液中抗体包裹细菌、血沉、CRP、B超、肾图、X线等影像检查基本正常。
步骤五尿路结构异常诊断
X线检查:静脉肾盂造影(IVP)主要用于检查肾瘢痕;排尿性膀胱尿道造影(VCUG)检查有无膀胱输尿管反流。IVP及VCUG也可了解尿路有无梗阻或先天畸形。
B超检查: 可发现尿路有无结石、畸形、瘢痕及梗阻。
放射性核素:99Tc-DMSA是检查肾瘢痕的金标准;99Tc-DTPA膀胱显影用于检查膀胱输尿管反流,但不如VCUG敏感。
步骤六病程分期
急性尿路感染:上述步骤三典型临床表现。
慢性尿路感染:病程持续1年以上,症状轻重不等,可从无明显症状直至肾功能衰竭。可表现为面色憔悴、倦怠无力、体重下降、食欲不振、间歇性发热及进行性贫血。B超、IVP、核素可发现肾瘢痕形成,多合并有尿路结构异常。
复发: 尿路感染经治疗后菌尿转阴,停药后<6周原有致病菌又再次出现,症状再现。这表明治疗不彻底,或细菌转变为L型细菌或产生耐药性。
再感染:指一次感染已治愈,停药>6周后由另一种致病菌侵入尿路引起感染。
[治疗程序]
一般治疗
急性期注意休息,注意外阴部清洁卫生,充分饮水可令患儿每2~3小时排尿一次,以冲洗膀胱与尿道,避免盆浴。对尿路刺激症状明显的,可用阿托品、654-2或口服碳酸氢钠碱化尿液治疗。对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。患蛲虫病者应根治蛲虫。
抗菌治疗
一般选用在血、尿和肾组织中浓度高、毒性小、细菌不易耐药的磺胺类、青霉素类、头孢菌素或氨基糖甙类杀菌剂单独或联合抗炎治疗。急性感染疗程10~14天。复发与慢性感染,疗程至少2周或更长,待尿培养阴性后,减量维持治疗3~6个月。
常用药物:对上行性感染,首选磺胺类药物复方新诺明50mg/kg•d分2次口服连用7~10天;对伴有全身症状明显和血行感染,选择青霉素类、头孢菌素或氨基糖甙类: 氨苄青霉素50~100mg/kg•d,头孢噻肟钠50~100 mg/kg•d,头孢曲松钠50~75 mg/kg•d,丁胺卡那霉素5~8mg/Kg•d静脉滴注10~14天。还可以选择的口服药有:羟氨苄青霉素50mg/kg•d,氟哌酸10mg/kg•d,呋喃妥因10mg/kg•d等。
复发、再感染或慢性感染的治疗
根据尿培养结果(包括L型细菌培养)联用2种敏感抗生素治疗10~14天,也可交替使用2~3种敏感抗生素,每种用一个疗程,然后用复方新诺明,按10mg/kg,或用呋喃妥因,1~2mg/kg,每晚睡前顿服,连用4~6月。频繁复发者连用6~12个月。多饮水及排尿。
手术治疗
有尿路梗阻、尿路畸形、Ⅳ度以上的膀胱输尿管反流、膀胱憩室者可手术治疗。
[临床经验与注意事项]
1. 急性尿路感染治疗后如症状无改善、尿培养持续阳性,可能由于抗生素选用不当、剂量不足、病灶内药物浓度不足、细菌产生耐药性、细菌转变为L型菌、合并营养不良、存在混合感染、尿路畸形、尿路梗阻或膀胱输尿管反流未去除等导致,应分析原因并进行相应处理。
2. 儿童尿路感染的主要病原菌是大肠杆菌,其次为肺炎克雷伯杆菌。早期的经验性治疗可选用第3代头孢菌素,最好应用第3代头孢菌素与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂。
3. 复发或再感染病例,常有泌尿系结构异常或畸形,以膀胱输尿管反流最常见,应及时治疗处理。
4. 新生儿、婴幼儿泌尿系症状不显著,以全身症状为主,感染途径可为血源性。小儿常有泌尿系异常,膀胱输尿管反流占尿路感染患儿的35%~40%。
5. 平时注意多饮水,注意外阴部清洁卫生,患蛲虫病者应根治蛲虫,尽量避免留置导尿管或使用尿路器械。
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