2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动的收官之年，鉴于医疗的专业性和复杂性、支付方式的多元化，当前医保监管面临多重挑战。

为广泛听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议，2024年4月17日、18日，国家医保局连续召开两场医保支付方式改革专题座谈会，局党组书记、局长章轲出席会议，与来自全国东、中、西地区的18家二、三级医院（含综合医院、专科医院、中医医院）的负责同志进行了深入交流，充分听取医院负责人意见建议。

此前，4月15日，国家医保局发文，征集医保支付方式改革座谈会参会人员。通知说明，国家医保局定于本周召开会议，组织集中座谈交流，欢迎广大医疗机构管理者、医护人员以个人自荐方式报名。

报名的基本条件有三项：

（一）目前在医疗机构工作，身份为医疗机构管理者、医保办负责同志、一线医护人员，所在医疗机构实施DRG/DIP付费一年以上，反映的情况和意见具有较强代表性。

（二）热心医保事业，熟悉医保政策，关心医保支付方式改革。

（三）熟悉医疗机构内部医保支付流程及相关管理制度。

座谈会共有5场，每场参会人员都是十人左右。接下来，4月19日的座谈会参会者为医疗机构负责同志、医疗机构医保办负责同志或工作人员代表，而在4月20日，也就是星期六，当天会安排两场座谈会，参会者均为一线医务人员、护理人员代表。

有多家参会医院是所在省市，首批国家DRG/DIP付费试点单位

在国家医保局提供的座谈会自荐表，需要报名者写明开展支付方式类型、医疗机构等级、床位数等信息。

据小编梳理，参与前两场座谈会的18家医院中，有西医综合医院16家、专科医院1家、中医医院1家。

按照医疗机构等级分类，参会医院中有16家三级医院，2家二级医院。据介绍，通过DRG付费的杠杆作用，能让三级医院更愿意收治能体现医疗水平、权重较高的疑难危重患者，权重相对较低的轻症患者将分流到二级、一级医院，从而让定点医院回归各自定位，促进分级诊疗体系加快形成。

按照医疗主管部门分类，健康界发现这两场座谈会参会医院中数量最多的是省属医院，占比44%；次之是市属医院，占比33%。

委属(管)医院（2家）：北京协和医院、中国医学科学院阜外医院

省属医院（8家）：北京安贞医院、中国医科大学附属第四医院、江苏省人民医院、浙江中医药大学附属第二医院、广东省人民医院、青大附院、安理工一附院、新疆医科大学第一附属医院

市属医院（6家）：江苏省淮安市第一人民医院、市第一人民医院、厦门市第五医院、大学附属医院、安阳市人民医院、武汉市中心医院、永州市中心医院、邵阳市中心医院

县属医院（2家）：罗甸县人民医院、镇巴县人民医院

小编注意到，这18家医院中，有青岛大学附属医院、武汉市中心医院等多家医院是所在省市的首批国家DRG/DIP付费试点单位。

北京市是全国最早开展DRG试点探索的城市，2006年，北京市医疗保障中心牵头做了DRG相关研究，2011年正式启动试点，将北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院 6 家医保定点医院成为首批DRG试点医院。2018年，北京市把这项工作进一步推广到全市的36家三级综合医院。

2018年12月，国家医保局下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。2019年5月，国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》明确，北京市、天津市、上海市等30个城市于2020年起启动模拟测试，2021年启动实际付费。

所谓模拟测试，就是试点医院一边按着现有的收费方式进行收费，另一方面内部再按照DRG模式模拟实际结算。也就是说，同一个病人，按照现有模式收多少费，内部会同步按照DRG模式计算该收多少费用。

由此，这30个DRG付费国家试点城市纷纷推出当地首批国家DRG付费试点单位。

武汉市中心医院即为武汉市首批国家DRG付费试点单位。2019年11月，武汉市正式启动国家医保改革试点工作，确定了74家规模大、病种覆盖全、信息化基础好、医疗服务和管理水平高的医疗机构作为首批试点单位。

2020年11月，国家医保局公布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，71个试点城市入选。

2021年12月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》。名单显示，纳入DRG/DIP付费示范点名单的城市有DRG示范点18个、DIP示范点12个、综合（DRG/DIP）示范点2个。

上海市和天津市便是全国唯二的综合（DRG/DIP）示范点。值得注意的是，天津在三级医院试点DRG，二级医院试点DIP。

小编注意到，18家参会医院中，有11家医院所属省市在DRG/DIP付费示范点名单之列，包括江苏省淮安市、湖南省邵阳市、河南省安阳市等非省会省市。

从「71+30」个试点城市到「18+12+2」个示范点城市，标志着以DRG/DIP为主的医保支付方式改革范围向纵深发展。

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

一些省市走在了前面，2022年底，DRG/DIP支付方式覆盖广东省所有开展住院服务的定点医疗机构，提前两年实现全覆盖。

目前，在广东21个地市中，广州、深圳、珠海、汕头、佛山、河源等6个试点城市已完成国家DIP、DRG试点任务。其他地市中，除汕尾选择DRG付费模式外，韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、阳江、湛江、茂名、肇庆等市均选择DIP付费模式。

2024年4月，河南省医药服务管理工作座谈会暨DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划表彰会举行，会议指出，国家明确的统筹地区、医疗机构、住院病种和统筹基金四个全覆盖目标河南省提前一年全面达成。

座谈会可能会谈什么？

系列座谈会的主题是广泛听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。但交流是相互的，在听取意见建议的同时，可以预想，医保对医疗机构监管中发现的问题，也可能会在座谈会中提及。

据中国政府网2024年1月报道，近期，有医生反映，按病组（DRG）付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人。国家医保局答复称，在医保支付方式改革实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高「限额」，损害医务人员收入和参保人就医权益。民众遇到相关情况可及时向医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

国家医保局的回应透露了两个信号：一是针对部分医疗机构DRG/DIP付费改革管理较为粗放的处理措施已有备案；二是精细化管理将纳入到各地医保部门的年度工作任务中。

长期从事医保基金监督检查工作的上海市医保局监督检查所副所长耿韬曾撰文提及对DRG/DIP付费下监管存在问题的思考。他表示，由于DRG/DIP打包支付的特性，可能出现医疗机构尽可能压缩成本而导致医疗质量下降。

比如，缩短住院日，在患者费用接近于支付标准时就安排病人出院；减少住院期间服务成本，包括使用低价药品、低价服务项目、低价耗材等。因此，在DRG/DIP付费下的监管中需要对医疗质量更加关注。

目前，在DRG/DIP付费下的监管中比较多地集中在对套高病组、低标入院、分解住院等违法违规行为的监管上，对医疗质量监管存在不足，需要建立健全包括医疗服务能力、质量、安全、效率和费用等在内的医保监管指标体系。

为了防范DRG/DIP付费带来的医保支付风险，部分实施DRG/DIP付费的试点医院，在医师工作站设置了医师提醒功能，能够参照病组支付标准对病例诊断、治疗与收费项目的逻辑进行提醒。

耿韬表示，通常医院设立医师提醒的初衷是好的，但在使用过程中，发现有医生利用医师提醒功能提前修改病历、不合理规避支付风险的现象。因此，对医院应用医师提醒功能应当正确引导，合理设置提醒规则。

此外，军队医院和国企医院也是医保支付方式改革的重要参与者和主体。2022年3月15日起，北京市66家定点医疗机构启动DRG实际付费，其中解放军总医院第四医学中心作为定点机构被纳入，成为当时北京市唯一一家执行DRG实际付费的军队医院。2023年8月，统建DRG系统在解放军总医院正式全面上线运行。

2023年8月，陕西省医疗保障局公布了首批支付方式改革病组付费（DRG）或病种分值付费（DIP）示范医院名单。在14家入选医院中，就有军队医院空军军医大学唐都医院和国企医院三二〇一医院。

据小编观察，前两场座谈会尚未看到军队医院和国企医院的身影，在后三场座谈会中是否会出现这两类医院，值得期待。

来 源 | 健康界

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