病历摘要

女，23岁。2年前无明显诱因出现畏寒、发热（T38.0℃）、盗汗、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，当地医院诊断为上呼吸道感染，抗菌治疗后症状可缓解，以后约每2个月发作1次，1年前始约每月发作1次，伴双下肢结节性红斑、口腔溃疡，无关节疼痛，2d前出现畏寒、发热，T40℃，伴双膝关节疼痛、双下肢结节性红斑、口腔溃疡、盗汗、乏力，外院查血象高（WBC11.3×109/L,N0.717），诊断为风湿热，风湿性关节炎，予青霉素治疗2d,无明显效果。入院时查体：T40.0℃，急性热性病容，心、肺、腹部无阳性体征。全身散在数十个绿豆至蚕豆大小结节性红斑，以小腿居多，部分高出皮面，无鳞屑，压痛明显，压之褪色。辅助检查：血WBC9.8×109/L,N0.671,Hb88g/L;ESR55mm/h;结核抗体阳性；结核菌素试验强阳性；ASO、RF、双链DNA抗体、肥达氏反应、外斐氏反应均阴性；胸片示右上肺结核；腹部B超、心电图均正常。诊断为右上肺继发性结核，结核风湿症，无痰，初治，转至传染科行短程方案抗结核治疗（2SHRZ/4HR），同时加用强的松5mg,3次/d,2d后体温降至正常，4d后关节疼痛症状缓解，7d后皮肤结节性红斑逐渐消退，带药出院，继续抗结核治疗至满疗程（6个月），复查胸部X线片，结核病灶完全吸收。

讨论

结核风湿症又称Poncet综合征、结核变态反应性关节炎等，是由结核毒素介导的Ⅲ型变态反应，青壮年女性多见，男、女之比为1∶2.57。其主要表现有：（1）结核中毒症状。（2）关节变态反应：多发性关节炎，关节红、肿、热、痛，关节腔积液，可有游走性关节痛，抗风湿治疗无效。（3）皮肤变态反应：先出现皮下结节，后演变为结节性红斑，好发于小腿，反复出现，是本病最常见的皮损。（4）黏膜变态反应：口腔黏膜溃疡，男女生殖器黏膜溃疡，顽固不愈。（5）眼变态反应：疱疹性角膜结膜炎多见。（6）心脏变态反应：心悸，心电图ST-T改变，P-R间期延长，房室传导阻滞，窦性心动过速，心律不齐，但不侵犯心内膜与心瓣膜。有以上变态反应表现的患者，结核菌素试验阳性或强阳性，X线骨关节无骨质损害，肺内外有结核病灶，抗结核治疗显效快，可以确诊为结核变态反应性疾病。

本例患者为青年女性，有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，有皮肤、关节、口腔黏膜等部位的变态反应表现，结核抗体阳性，结核菌素试验强阳性，胸部X线片发现结核病灶，抗结核治疗显效快，故诊断明确。但该患者在院外多次误诊，主要原因为对该病缺乏足够认识，对明显的结节性红斑视而不见，忽视必要的常规检查，比如结核菌素试验、胸部X线片检查等。我们体会：临床工作中应该提高对本病的认识能力，掌握关节、皮肤等部位受损与结核变态反应的内在联系，对临床上始终未发现结核病灶的“风湿病”，经足量抗风湿治疗半个月以上无效者，应常规作结核菌素试验，以免延误诊断、治疗。