五、室性快速性心律失常的急诊处理

1、快速性室性心律失常的分类

（1）室性早搏

①对于有器质性心脏病的患者出现室性早搏时要给予药物治疗，如心肌梗死、心肌病、心功能不全等；②病人自觉症状明显的患者；③R on T现象。

治疗方法：①常用美西律或/和美托洛尔口服，如无效时，可给予胺碘酮、莫雷西嗪或普罗帕酮；②对于急性心肌梗死患者，选静脉利多卡因或胺碘酮。

（2）室性心动过速

①常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特发性室速主要见于无器质性心脏病者；②心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸 形，QRS波群时限≥0.12s，持续性单形性室速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在 100bpm~250bpm；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波；③持续性室速为急诊心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变 为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。

（3）心室扑动和心室颤动

①为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤。室颤是心脏性猝死的主要原因；②室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分辨 QRS波群及ST段和T波，频率>200bpm；③室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波 幅<0.5mV，频率250bpm~500bpm。

（4）心脏骤停

包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。其中，心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。

（5）心脏电风暴（交感电风暴）

是指在24h 内发生3次或3次以上室颤或血流动力学不稳定的室速，并且需要电复律或电除颤治疗。胺碘酮和β受体阻滞剂是最有效的药物。

2、 快速性室性心律失常的治疗

（1）室性心动过速的药物治疗

①对于稳定的单形性室速，可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。对血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外），在无电转复设备或电转复无 效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于QT间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁1g~5g。

②胺碘酮： 近年来胺碘酮用于室性心律失常的急诊处理已稳步增加，包括室速和室颤。胺碘酮可预防室速复发的作用。对心脏急症如室速，静脉胺碘酮的推荐剂量是 150mg；对于心脏停搏如持续性室颤，静脉胺碘酮的推荐剂量是300 mg，可再加用150mg。然后，胺碘酮静脉点滴1mg/min~2mg/min，维持6小时，然后以0.5mg/min维持18-24h。

③利多卡因：对于难治性室颤和无脉搏室速的患者，也可以先静脉给利多卡因1 mg /kg~1.5 mg /kg，如需要的话，可再给0.50~0.75 mg/kg，最大剂量3 mg /kg。

④肾上腺素：心室颤动是心脏停搏的最主要心律失常，其最有效的治疗措施是心肺复苏加电除颤。

等建议两次除颤失败后给予肾上腺素，主要疗效是恢复和维持冠状动脉灌注压。

（2） 室性心动过速的电复律

①室性心动过速：室速治疗的目的是快速终止室速发作。对于不稳定的室速应该进行紧急电复律。若血流动力学稳定，可通过静脉给抗心律失常药转复窦律。室 速的转复率约95%。对于单形性室速，同步直流电复律，选择100J~200 J。对于多形性室速，初始选择200 J。

②心室颤动： 对于室颤的除颤，非同步电除颤，能量选择360J。

③特殊人群的电复律：A儿童患者：对于室速的儿童患者，而不是无脉搏室速或室颤，能量选择1-2 J/kg；B妊娠期妇女：有研究报道，妊娠期电复律是安全的。不同妊娠期，能量选择50~300 J，对胎儿的作用是可以忽略的，损伤电流不会到达胎儿。