吉林大学白求恩第一医院神经内科 王守春

一、脑动脉夹层（CAD）的诊断

1.临床表现

CAD 主要包括疼痛、局部症状以及脑血管供血区的缺血或出血症状。由于颅内、外脑动脉血管壁肌纤维的发育不同，颅内、外动脉夹层的临床表现往往不同。一般来说，颅内段血管夹层多为动脉瘤样改变，倾向于以出血为常见表现。非创伤性颅内动脉夹层的分布为53.3%位于前循环，46.7%位于后循环，83.3%的患者罹患蛛网膜下腔出血（SAH）。而颅外段血管更倾向于血管狭窄或闭塞性改变，以脑或视网膜的缺血症状为主；而无管腔狭窄的夹层动脉瘤者多以Horner征和颅神经麻痹等局部症状及体征为主。

部分CAD仅表现三组征中的一个组，特别是仅表现为疼痛和局部症状者应予以注意。Maruyama等报道了7 例CAD 患者以头颈部疼痛为惟一的症状。所有椎动脉夹层均以后颈及枕部疼痛起病，单纯颈动脉夹层以颞部疼痛起病，联合夹层以后颈痛起病。其中5 例急性起病，1 例爆裂样起病，1 例慢性渐进性起病，均为剧痛。仅2 例疼痛为间歇性，余均为持续性。头痛性质：5 例刺痛，2 例呈紧张性头痛。6 例病程已超过1 周。有些CAD 患者临床早期仅表现为神经根病或颅神经麻痹症状及体征，更易误诊为颈椎病或肿瘤。

颈动脉夹层 颈内动脉颅外段夹层是颈动脉夹层最常见类型。好发于35 ——45 岁，男女均可发病，其典型表现为三联征：（1）一侧面部、头部或颈部疼痛；（2）部分Horner征；（3）数小时或数天后发生的脑或视网膜缺血发作。但仅有不到1 /3 的患者具有三联征，若三联征中有2 个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层诊断。

颈内动脉颅内段夹层特点：好发于20 —— 30 岁。易诱发大面积脑梗死，病死率达75% .壁内血肿易穿透外膜引起SAH.受累动脉易发生动脉瘤型扩张，压迫毗邻的脑神经和脑组织，出现局部症状。

椎基底动脉夹层（VBAD） VBAD 最好发部位是双侧椎动脉与基底动脉的交汇处。临床表现：（1）SAH 约占79% ,且再出血率高达30% ——70% ,主要发生在发病后24 h 内。（2）缺血症状，包括脑干脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA），主要由管腔狭窄、椎动脉的分支动脉和基底动脉的穿通支受累及继发的血栓形成引起，表现为眩晕、耳鸣、吞咽困难、瘫痪等。（3）疼痛：枕部或后颈痛，可能与动脉壁剥脱或动脉破裂出血有关，一般头痛72 h 左右出现肢体瘫痪等症状。

2.影像学检查

颈部动脉超声 血管超声最常见的动脉夹层征象为远端动脉的高阻力血流模式。该改变无特异性，若联系特征性的临床表现及缺少动脉粥样硬化的证据，则高度提示颈动脉夹层。一般很少能够观察到动脉夹层，主要用于CAD 的随访观察。

MR MRI 与MRA 检查敏感度及特异度较高，是首选的常规检查方法。MRI 在常规颈部横断位T1、T2 加权像上，壁内血肿在T1 加权像常表现为新月形高信号，内膜瓣在T1、T2 加权像和质子像均表现为高信号的瓣状结构位于血管腔中，以T2像最明显。MRI 同时可直接测量夹层的长度、受累动脉壁的厚度并估计发病时间。此外，MRA 原始图像同样可较好的显示病变形态。tof与true-FISP融合成像技术可提供关于血管壁的更多信息，该技术更有助于鉴别夹层和管壁发育不全。

CT 血管造影（CTA） CTA 原始图像可以看到颈内动脉夹层的狭窄管腔，轴位有半月形的壁间出血略高密度区，重建图像可以清楚看到狭窄的位置、长度，甚至可以看到夹层掀起的内膜。与MRI和MRA 相比，CTA 容易诊断出夹层，更容易发现内膜瓣和假性动脉瘤。壁内血肿的高信号会出现在血栓闭塞动脉内及在颈动脉夹层发病的头几天在T1加权图像壁内血肿可能缺乏高信号。这些可能会使MRI 和（或）MRA 检查时出现误诊或漏诊，但CTA可以克服这些缺点。CTA 敏感度优于MRA.

数字减影血管造影（DSA）　DSA 是目前诊断CAD 的“金标准”.其特征性表现为：不规则性管腔，合并近端狭窄或呈梭形扩张，远端闭塞可有双腔征、线样征及内膜瓣。其中，双腔征、内膜瓣是DSA 检查的特征性表现。双腔征是动脉夹层分离后形成真、假双腔，在DSA 检查静脉期内可见明显的造影剂滞留。DSA 检查常见的间接征象是动脉锥形狭窄（“鼠尾征”或“线样征”,即长阶段狭窄），火焰状闭塞、串珠征和假性动脉瘤等。

二、CAD 的治疗

药物治疗 很多研究认为CAD主要通过血栓栓塞而非低灌注机制导致临床事件，所以抗凝和抗血小板是治疗CAD 的首选。一般应用肝素后，序贯应用华法林行抗凝治疗，3 个月后复查MRA,若夹层仍存在，宜继续治疗。但抗凝只能再用3 个月，而后若有必要则替代为抗血小板治疗。Sarikaya等经Meta分析抗血小板治疗与抗凝治疗在颈部动脉夹层治疗的相关文献，显示两者均可降低新发的脑及视网膜缺血事件的发生率，由于抗血小板治疗的经济性、方便性和安全性，建议抗血小板治疗作为先于抗凝治疗成为该病的一线治疗。我们近5 年经DSA 造影诊断的颈内动脉夹层患者40 例，症状较轻、病变不适合介入及本人或家属不同意介入治疗的34 例患者，经给予氯比格雷和阿司匹林双抗等内科药物治疗，其中大部分患者预后尚可。但也有不同意见，Kennedy等对以往文献结果的Meta分析后认为抗血小板治疗与抗凝治疗在预防颈部血管夹层所致复发性卒中2 项治疗均无明显益处。所以，关于抗血小板治疗与抗凝治疗预防颈部血管夹层所致复发性卒中的作用还需要进一步研究。

介入治疗 Pham对血管内支架治疗颅外段颈动脉及椎动脉夹层文献的系统综述：纳入了31 篇文献，140 例患者的153 处血管。支架成功率99% ,术中并发症1.3% ,血管造影随访的平均随访时间12.8 个月，发现支架内狭窄或闭塞占2% ,临床随访时间平均17.7 个月，神经科事件发生率1.4% .对于椎动脉夹层，纳入了8 篇文献10 例患者总计12处血管，支架成功率100% .血管造影平均随访时间7.5 个月，临床平均随访时间26.4 个月，无临床事件。认为血管内治疗安全可行。Ali等认为对于有明显夹层动脉瘤，动脉瘤样扩张及明显狭窄和药物治疗仍症状再发者应行介入或外科治疗。一般夹层累及ICA C2段以下介入治疗相对风险较小，如果夹层累及眼动脉以上的C5 —— C7 段，应该以药物治疗为宜。我们介入治疗6 例颈动脉夹层患者，均为C2 段以下动脉受累，最多植入3 枚支架，没有手术并发症，预后良好。其中1 例44 岁男性患者，因偏瘫、失语在当地尿激酶溶栓治疗后基本恢复正常，但第2 天下午又出现右侧肢体轻偏瘫，第3天早上再次加重，混合型失语，完全偏瘫。复查CT为左侧分水岭区散在、多发、斑片状脑梗死，DSA 造影证实为颈动脉夹层，同时行支架治疗，术后症状明显好转，1 个月后基本恢复正常。

Mohammadian等认为对于症状性颅内夹层动脉瘤患者，无论是否破裂，采用介入治疗均可明显获益。采用弹簧圈联合支架优于单用支架。但长期的安全性及持久性仍需进一步研究。我们曾经对1 例急性脑干梗死患者行DSA 造影证实为椎基底动脉交界处夹层动脉瘤，因血管条件不好，仅给予尿激酶动脉溶栓治疗，当时症状有所好转，但第2 天患者突然加重死亡。考虑夹层动脉瘤破裂所致，当时如果能够同时闭塞夹层侧的椎动脉或许预后不同。对未破裂症状性颅内夹层动脉瘤患者，及早采取介入治疗，可能防止SAH 危及患者生命。

三、CAD 的预后与方案选择

Baracchin等用超声随访了74 例自发性颈部血管夹层患者，平均随访时间58 个月。认为管腔的显著改变发生于起病后的最初几个月，但再通在1年后仍可发生。早期复发并不少见，但多发生于之前并未发生夹层的血管。然而晚期复发率并不高。因此认为自发性颈部血管夹层导致的动脉狭窄或闭塞的自然再通率较高，晚期复发者少，预后良好。Kim等随访178 例颅内未破裂的症状性椎基底动脉夹层的患者，76 例无缺血症状者均预后良好（MRS,0 ——1），102 例有缺血症状的患者中，92 例预后良好，10 例预后不好，无SAH 发生，高龄及基底动脉受累是有缺血症状的夹层患者影响预后的不良因素，该结果显示无缺血症状者预后好于有缺血症状的患者。但Kocaeli等认为79%的自发性颅内段椎动脉夹层患者以SAH 为主要表现，其中有37%为复发性SAH,尤其是初次出血后24 h 内，所以对SAH 表现的颅内段椎动脉夹层应尽早介入治疗。

笔者认为：CAD 的诊断主要依据影像学检查。无症状的CAD 可以暂时不治疗或仅给予抗血小板治疗，定期随访。有症状的颈部动脉夹层一般给予抗凝或抗血小板等内科治疗；但对发病时间很短、症状严重，或进展性卒中患者，应介入治疗。有症状的颅内夹层动脉瘤无论是否破裂，宜尽早介入治疗。

来源：中国实用内科杂志2014年5月第34卷第5期