有很多会员尚对“住院病例”书写有写陌生，为加深大家对“住院病例”的书写认识，特整理一套“住院病例模板”以供大家在临床中作以参考。

住院病历模板

姓名	职业 务农
性别 女	住址
年龄 64岁	入院日期 2010年3 月 2 日 11：00
民族 汉族	记录日期 2010年3 月 2 日 16：30
婚姻 已婚	病史叙述者 病史由患者及家属叙述
籍贯	可靠程度 可靠

主 诉左胸部疱疹5天

现病史患者10年前突发上腹部疼痛，显阵发***痛，以夜间明显，无呕吐、呕血、黑便等，未重视。10年来上述症状反复发作，均能自行缓解，未予诊治。3月前患者再次出现腹痛，显阵发性上腹部绞痛，以夜间明显，呕吐，呕吐物为胃内容物，3-4次/天，无咯血、呕血、黑便，无发热、畏寒、盗汗，无意识障碍，晕厥等，就诊于当地医院，考虑“消化道溃疡”，予治疗（具体用药不详）后好转，半月前上述症状再发并出现呕血，色鲜红，3-4次/天，总量约1500ml，伴头昏、肢体乏力，黑便，2-3次/天，无发热、畏寒、黄疸，无胸闷、心悸、呼吸困难，无意识障碍，晕厥等，就诊于当地医院，考虑“消化道溃疡出血”，予输血1000ml，治疗（具体用药不详）后好转出院，5天前上述症状再发，呕血，色鲜红，共2次，总量约1000ml，伴头昏、肢体乏力，黑便，2-3次/天，无发热、畏寒、黄疸，无胸闷、心悸、呼吸困难，无意识障碍，晕厥等，就诊于当地医院，考虑“消化道溃疡出血”，予输血800ml，治疗（具体用药不详）后好转，但仍有黑便，为进一步诊治就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入我科。病来精神，饮食差、睡眠可，体重无明显变化。

既往史既往体健，否认“高血压、冠心病”等病史，否认“肝炎、伤寒”等病史，无重大外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史出生于原籍，未到过其他流行病区久居，否认疫区接触史。否认不良嗜好。

3 - 5

月经史13 53岁，平素月经规律，无痛经史。

25 - 28

婚育史已婚，子女均体健。

家族史否认家族遗传病及类似病史。

体 格 　检 　查

体温37.0℃脉搏90次/分呼吸20次/分 血压94/45mmHg

T 37.0℃ ，P 90次/分，R20次/分，Bp94/45mmHg，一般情况尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，神清合作，对答切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，d=3.0mm，光敏，眼睑稍苍白，口唇稍苍白，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及明显肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹压痛，以上腹剑突下、下腹部明显，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征可疑，肝肾区无叩痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**及外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。

辅　　　　 助　　　 检　　　 　查

暂缺

初步诊断：消化道溃疡并出血

记录医师：