病例简介

患者，47岁，男性，因为“张口受限3天”在我院口腔科就诊，患者于3天前无明显诱因发病，无其它不适，突然出现张口困难，不能咀嚼，但无牙关紧闭、流涎等情况，家族史中有一哥哥患有“高血压”。这个患者就诊后常规检查发现：血压高达260/140mmHg,但患者无头痛头晕症状，否认既往有“高血压”情况（从来没有测量血压），遂考虑“高血压”收住心内科。

查体：血压255/150mmHg,脉搏122次/分，体温37.5℃，肥胖体型，颞下颌关节无压痛和畸形，心肺腹未发现异常，神经系统无病理反射。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，左房大。问题：患者突然出现的高血压是什么原因造成的？下图是患者正在静滴硝酸甘油时的血压监视情况。

讨论：

网友wangtingwen：

患者血压高，但无明显不适，感觉血压突然增高的可能性不大，若血压短时候突然增高到如此高，机体的一些代偿反应应该没如此之，大部分应该出现程度不等的临床症状。考虑原发性高血压可能性大，只是平素无症状，可能血压高没有没发现，而且此次就诊已发现有靶器官的损害。

但此次突发“张口困难3天”起病，一定有原因，首先应该先从“一元论”考虑，正如楼上战友提及“脑出血”－－累及“相关三叉神经中脑核”，本人支持战友意见，考虑是否“脑血管意外”引起，脑血管意外后血压又可升的更高，但不一定是脑出血，有没有可能是脑梗死，建议行头颅CT/MRI检查。当然，为了安全起见，继发性的常见的原因，也行相关检查排除一下。

当然，有没有血压高本身存在，平素无症状，此次是“张口困难”为发病收诊入院的，其实本身可能与血压高本身无直接联系，此次发病是一个应激，血压可能升得比平素高些，从考虑能引起张口困难的疾病鉴别一下，而不要被血压高误导。正如楼上战友提及，原发性高血压的患者，破上风。共同期待，病情的真相。

网友开心军医：

一直关注讨论进展，感谢大家的积极参与！这个患者来到病房后，通过检查，发现患者右手小指有外伤，通过询问，得知患者于20天前在田间犁地时，不小心被犁耙划伤，当时在门诊给予清创缝合，患者没有使用抗生素，也拒绝肌注破伤风抗毒素，入院前3天，来门诊拆线后，发现局部感染，给予静滴头孢曲松钠治疗，突然出现张口困难，不能嘴嚼，进一步检查发现“高血压”收住院。入院第二天，逐渐出现苦笑面容，伸舌无力，四肢张力高，血压高达260/140mmH咀嚼g,因此，确定病情，为“破伤风”，给予破伤风抗毒素和立即清创处理，术中可见右手肿胀明显，右手指明显增粗，指腹皮肤和肌肉组织缺损，表面可见较多坏死组织及脓苔，反复冲洗，保持创面敞开，同时使用破伤风免疫球蛋白共3万单位肌注。使用镇定、口服降压药治疗，血压于1周后降至170/90mmHg。

查了一下资料，人卫7版外科学160页这样介绍的：缺氧环境下，破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体，迅速繁殖产生大量外毒素，主要是痉挛毒素引起病人一系列临床症状和体征，破伤风毒素可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高，心律增快，体温升高，自汗等。该病典型症状是在肌紧张性收缩基础上，阵发性强烈痉挛，通常先受影响的肌群是咀嚼肌，相应出现的症状征象是：张口困难，然后出现苦笑面容，颈部强直等痉挛姿态。诊断主要根据临床表现。

在下还有个疑问，还请站友们多多赐教：破伤风导致的高血压是不是继发性高血压？有没有这么高的血压情况？有没有针对性有效地治疗方法？

网友138：

仅凭一张心电图就判断是原发性高血压似乎有点牵强，注意：患者体形肥胖，横位心和电极的位置原因也不可忽略。

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