放线菌感染是一种临床少见感染性疾病，误诊率高。我科收治1例左膝关节周围广泛皮肤软组织放线菌感染并胫骨骨髓炎的患者，经清创、引流及抗感染治疗，获得了满意的疗效。

患者男，41岁。1999年左膝部被钉子扎伤，当时未予特殊处理，创日自行愈合。1年后局部溃破流脓，外敷草药治疗(具体不详)后伤日愈合；4年后再次复发，窦道流出淡黑色液体，有臭味，先后在当地医院抗感染、外敷碘化钾及乎术引流治疗，窦道感染仍然迁延不愈，遂于2010年4月28日转人我科。入院查体：左膝关节周围肿胀，局部皮肤可见多处窦道及陈n瘫痕，窦道可见少量脓液流出，有异味，左膝关节呈90。屈曲挛缩，伸屈活动受限(图1)。 X线片T左股骨下段及胫、排骨上段片状低密度影，未见骨膜反应(图2)o MR检查提不左膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎并膝关节周围骨质及肌肉侵犯。实验室检查：血红蛋白73g/L，自蛋白24g/L细菌培养+药敏试验：木糖氧化产碱杆菌木糖亚种，对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦及头抱他啶敏感。入院诊断：左胫骨慢性骨髓炎。

　　图1 左膝部多发性窦道及皮肤溃疡，左膝关节屈曲挛缩

　　图2正位X线片示胫骨骨质破坏

　　图3术中示左膝部窦道相互交通

　　图4术后2个月，窦道已愈合，左膝关节功能改善

入院后予输血、白蛋白、哌拉西林他唑巴坦抗感染及皮牵引治疗。1周后于全麻下行左胫骨慢性骨髓炎病灶清除、活检术，术中见左膝关节周围皮肤窦道与胫骨骨髓腔相通(图3)，病变侵犯胫骨近端，胫骨结节大部侵蚀破坏，但未累及膝关节腔，彻底刮除坏死皮下组织及死骨，排肠肌瓣填塞胫骨死腔，术后放置碘仿纱条引流。清除的病灶组织送病检、普通培养、结核杆菌培养和厌氧菌培养。术后病理检查及培养结果提不放线菌感染(衣氏放线菌)；对左旋氧氟沙星、复方新诺明敏感。术后改用日服复方新诺明抗感染及换药治疗，左膝关节辅助皮牵引。术后2个月局部伤日全部愈合(图4)，恢复负重及行走功能。术后2年随访局部感染无复发，左膝关节活动恢复正常。

讨论放线菌属为兼性厌氧菌，一般存在于健康人群的上消化道和女性的牛殖道。已知的14种放线菌属中有6种可对人类致病。致病菌多为衣氏放线菌，其他有内氏放线菌、溶齿放线菌、蒲性放线菌、迈耶放线菌和戈氏放线菌。放线菌病是一种慢性化脓性或肉芽肿性细菌感染疾病。按受累部位分份种临床类型：头颈型、胸型和腹盆型，所占比例分别为60% ，15%和20%。放线菌在自然界儿乎无毒力，但在外伤、手术等破坏蒲膜屏障致蒲膜完整性受损，可能侵人深部组织造成感染。放线菌病好发于口腔、颌面部软组织，妇科亦相对多见，但肢体发生放线菌感染临床罕见，容易误诊。放线菌感染灶可侵及邻近的组织和器官，早期确诊可降低其致残率和病死率。

由于临床医牛对肢体放线菌感染认识不足，导致该患者历经10年诊治不愈。我们诊断该病例的主要依据：(1)局部有明确的开放性损伤病史；(2)多发性窦道反复流脓，经久不愈；(3)组织学检查，脓液或窦道病变组织中找到硫磺颗粒。确诊主要依据组织学和微生物学检查，脓液涂片或窦道病变组织镜检发现分散的菌丝阶段或直径1～2 mm黄白色“硫磺颗粒”即可确诊。微生物学检查培养出放线菌亦可确诊，但阳性率甚低，临床应用的价值大多限于诊断其混合感染的细菌类型。X线、超声、CT和MR等检查无特征性改变，不能作为确诊依据。

放线菌感染并发骨髓炎往往病程长，多合并贫血、低蛋白血症和混合感染。除病灶清除、死腔填塞、充分引流和足量有效抗牛素治疗外，还应重视纠正贫血、低蛋白血症等全身支持治疗。抗生素首选青霉素类，同时应参照药敏试验结果应用敏感抗生素，川一联合口服磺胺制剂、碘化钾治疗，但该患者之前应用碘化钾外敷伤日的治疗日的不明，口服碘化钾治疗放线菌感染机制日前亦不明确。亦有文献报道联合应用高压氧治疗，取得了较好疗效。该患者左膝关节周围广泛的窦道瘫痕导致严重的膝关节挛缩，我们早期采用皮牵引和后续积极功能康复锻炼，最终获得了良好的功能恢复。

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