钙磷代谢异常、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)、骨骼成分和结构的改变、血管及软组织钙化是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症，上述这组病理生理变化被统称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)。与发达国家相比，我国CKD-MBD的认知率、治疗率和达标率较低，与大城市相比，二、三线城市的防止工作相对滞后。鉴于目前源于中国的CKD-MBD 研究很有限，中华医学会肾脏病学分会专家组通过借鉴和引证国外的指南和文献制定了《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》(以下简称：指导)，旨在普及CDK-MBD的一些基本概念和相关知识，并对临床诊断和治疗提出可供参考的意见和建议，以期促进我国CKD-MBD防止水平的提高。此外，专家组希望通过临床实践对该诊治指导进行验证，并针对实际应用中发现的问题开展相关临床研究，为制定基于我国临床实践的诊治指南奠定基础。本版邀请国内肾病领域专家，就指导中的亮点及活性维生素D(VitD)在该领域的应用进行阐述，以飨读者。

　　四川省人民医院王莉《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》亮点解读,降低高血磷--CKD-MBD防止的关键

　　CKD患者常常并发严重的钙磷代谢紊乱，导致骨折，骨质疏松，心脏瓣膜、血管和软组织等钙化和死亡率增加等各种临床不良事件。因此，控制CKD患者钙磷代谢紊乱具有非常重要的临床意义。

　　肾脏对磷的滤过能力下降导致其在体内潴留是CKD患者发生高磷血症的最根本原因。肾小球率过滤(GFR)低于60 ml/(min?1.73m2)时，患者即可出现尿磷排泄减少，血磷升高。而高磷血症又促使骨吸收增加，导致磷进一步从骨骼释放到细胞外液。

　　高磷血症广泛存在于CKD 4~5期，尤其是维持性透析患者中。指导建议：对于CKD 3~5 期患者，血清磷应维持在正常范围(0.87~1.45 mmol/L);CKD 5D期患者，应降低升高的血清磷水平，并将其维持在1.13~1.78mmol/L。

　　磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要，限制磷摄入的措施包括：限制摄入蛋白质的总量;选择适当的蛋白质种类与来源;限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。指导建议：对于CKD 3~5期非透析患者，如血磷超过正常范围，应首先限制饮食磷摄入;CKD 5D期患者，如血磷超过目标值，应限制饮食磷摄入(800～1000 mg/d)。

　　**总医院,蔡广研.透析治疗方案调整：治疗CKD患者钙磷代谢紊乱的有效措施

　　指导指出，透析治疗是CKD 5D 期患者赖以生存的治疗方式，充分的透析不仅帮助患者清除多余水分及各种代谢废物，还可以促进患者实现水和溶质平衡。近年研究发现，透析液离子成分的调整及透析处方的改变有助于改善患者钙磷代谢紊乱。因此，对于CKD 5D 期患者，在充分透析的基础上进行个体化的透析治疗方案的调整也是治疗其钙磷代谢紊乱的一种措施。

　　有研究表明，常规使用的钙离子浓度为1.75 mmol/L的透析液仅适合透析前低血钙的患者，而对于透析前血钙水平不低的患者常常造成透析后高钙血症及转移性钙化。对于腹膜透析患者，有研究发现，使用1.75 mmol/L 标准钙离子浓度的透析液虽然可以补钙降磷以及纠正低钙血症，但透析后高钙血症的发生更为普遍，从而增加转移性钙化及死亡率风险。

　　鉴于上述循证医学证据，指导建议：①CKD 5D 期常规血液透析治疗的患者使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L(2.5~3.0 mEq/L)的透析液，CKD 5D 期腹膜透析患者使用钙离子浓度为1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)的腹透液;②对于CKD 5D 期血液透析患者，可以增加透析频率和透析时间来更有效地清除血磷。

　　浙江省第一医院,陈江华:肾移植受者相关骨病的治疗

　　肾移植受者常常出现矿物质和骨异常，原因包括：①移植前就存在CKD-MBD;②移植后肾功能处于慢性肾病阶段;③收到移植后激素等药物治疗的影响。其中，移植后MBD是影响肾移植受者预后的重要因素。

　　指导指出：肾移植术初期过后，患者血清钙、磷以及iPTH水平的监测频率取决于以上生化指标的异常程度以及CKD 的进展速度。建议的监测时间间隔见表1。

　　对上述生化指标出现异常患者的处理，指导建议根据CKD 3~5 期MBD患者的处理方案执行;对于肾移植患者中出现的Vit D缺乏和不足，指导则建议参照CKD 相应分期人群的治疗策略加以纠正。

　　关于肾移植受者相关骨病的治疗，指导明确指出，肾移植术后应用Vit D(含活性Vit D)可能对预防患者骨密度(BMD)降低有益处。此外，虽然指导对肾移植受者相关骨病的药物长期治疗方案没有提供指导意见，但列举的循证医学证据表明，活性Vit D及其类似物可在改善骨代谢之外，改善移植肾的免疫调节作用，从而降低排异的发生率并改善移植肾长期预后。

　　中日友好医院,张凌:CKD患者PTH靶目标理想范围的探讨

　　SHPT 是CKD 常见的严重并发症之一。PTH 分泌增加可通过多种途径升高CKD 患者的心血管死亡率和全因死亡率。

　　大量文献表明，明显升高的iPTH 水平与透析患者死亡率上升相关。然而，目前对于CKD 患者PTH靶目标的理想范围尚存争议，各大指南的界定也有所不同(表2)。

　　中国目前有关CKD-MBD的随机对照研究尚缺，指导关于PTH靶目标的推荐与KDIGO 指南一致。同时，指导列举了多项有关PTH理想范围的循证证据。纳入25588例血液透析患者的DOPPS 研究发现，当iPTH>600 pg/ml 时死亡风险明显增加;而当iPTH水平控制在101~300 pg/ml时死亡风险则降到最低。CORES 研究对16173 例血液透析患者的iPTH 水平与死亡风险进行相关分析，发现iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 时全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其当iPTH 低于50 pg/ml 和高于800 pg/ml时更为明显。特别要指出的是，该研究结果显示，当iPTH>300 pg/ml 时，患者心血管死亡的风险已经明显增加(P<0.05)。参加该研究的所有中心均使用了相同的iPTH 检测试剂盒以避免检测方法偏倚。其他较大样本的研究结果显示，与CKD 患者全因死亡风险升高相关的iPTH 水平在400~500 pg/ml 之间(表3)。上述差异可能与检测方法不同及检测时间有关，大多数试验未提供检测试剂盒的详情，但仍可看出高死亡风险的iPTH 水平大致在正常上限的10 倍左右。因此，基于观察性研究的结果和PTH 检测存在的干扰因素，KDIGO工作组将PTH靶目标设定为正常上限的2~9倍这一较宽泛的范围。

　　上海长征医院,梅长林:继发性SHPT的治疗：合理使用活性Vit D及其类似物

　　活性Vit D 及其类似物(如：骨化三醇)是目前治疗SHPT 的常用药物。今年发表于《美国肾脏病学杂志》(Am J Nephrol 2013，37：239)的一项系统综述和荟萃分析表明，活性Vit D及其类似物治疗与降低CKD患者，尤其是伴有继发性SHPT患者的死亡率有关。

　　指导强调：对于CKD 3~5 期非透析患者，在积极控制可调节因素的基础上，如果iPTH 进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性Vit D及其类似物治疗;对于CKD 5D 期患者，如果iPTH 水平升高超过目标值，建议使用活性Vit D及其类似物治疗。如果iPTH 在目标范围内快速增加或者降低，应开始或调整活性Vit D 治疗，以避免iPTH 超出目标范围。CKD 3~5 期非透析患者，建议首次使用活性Vit D 及其类似物时从小剂量开始;CKD 5D 期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量活性VitD及其类似物，如果iPTH超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性Vit D 及其类似物治疗。建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性Vit D及其类似物进行剂量调整。

　　目前，口服骨化三醇是治疗慢性肾脏疾病合并继发性SHPT的优选。