《细菌性脑膜炎治疗指南》内容预览

　　制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。

　　经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后置于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价(以杀菌速率表示)，药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。

　　在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断(不能取得CSF)，医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此下医嘱腰穿前先做头部CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。

　　这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使CSF细菌培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前的血培养和CSF结果(如升高的白细胞数，降低的糖浓度，升高的蛋白浓度)将为诊断细菌性脑膜炎提供依据。当CSF检查进行后，如果CSF革兰染色为阳性，那么成年患者即可开始针对性抗感染治疗。

　　1月龄以上的细菌性脑膜炎患儿，在等待检验结果期间，可经验给予万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟;因为CSF革兰染色的结果有赖于看涂片的实验员的专业经验，有些专家也将这一方案用于成年细菌性脑膜炎患者的经验治疗。CSF革兰染色结果阳性时可能需修改方案，在这2种药物基础上联合其它药物，例如，CSF涂片发现革兰阴性杆菌时可联合氨苄西林。如果革兰染色结果是阴性的，则根据患者的年龄和易感因素选择给予经验抗菌治疗。

　　对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿?颅内压升高的病人，腰穿的并发症从轻度不适到发生有生命危险的脑疝有很多种。腰穿术后，因为移走了部分CSF，腰部CSF压力一般都会有轻微、短暂的下降。有颅内占位性病变的患者，颅内压由上而下呈梯度降低，腰穿可使压力差加剧并可突然引发脑疝。这种并发症的发生率还不清楚。

　　过去的一项研究调查了129例颅内压升高患者腰穿后的结果，在腰穿后48h，1.2%视盘水肿患者发生不良反应，12%无视盘水肿患者发生不良反应。把这些数据与一项418例视盘水肿患者的回顾分析研究结合起来，作者认为，腰穿后实际严重并发症的发生率远低于1.2%。另2个研究指出脑疝的发生率>1%。另外，一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。

　　最近一项301例成人细菌性脑膜炎患者的研究中，与头部CT检查结果异常相关的基本特征包括：年龄≥60岁，有中枢神经疾病史(如器质性病变、中风和局部感染等)，免疫低下状态(如HIV感染或AIDS、免疫抑制剂治疗或移植等)，发病前1周内发生过癫痫，某种特定的中枢神经系统症状(如意识不正常、不能连续正确回答2个问题或不能连续准确完成2个指令、凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫、语言不清)。

　　235例病人做了CT检查，96例没有以上基本特征，其中93例CT检查结果正常，阴性预测值为97%。另3例病人，仅1例CT发现轻微器质病变，这3例均接受了腰穿，没有发生脑疝。这一调查结果还需在怀疑脑膜炎的不同人群中被证实。在这一调查结果基础上，成年患者若具有上述基本特征应当先做CT检查再做腰穿(表2，B-Ⅱ)。另外，一些权威认为，那些有短暂的、阵挛性癫痫发作的病人，应在发作结束30分钟后再做腰穿，癫痫持续时间较长的患者则不能做腰穿，因为癫痫可能与短暂的颅内压升高有关。上述情况不适用于儿童，因细菌性脑膜炎患儿在入院前发生癫痫者将近30%。

　　细菌革兰氏染色的检出与CSF中细菌浓度有关，当浓度≤103菌落形成单元(CFU)/ml时革兰氏染色阳性率为25%，当浓度为103~105CFU/ml时革兰氏染色阳性率为60%，当浓度≥105CFU/ml时革兰氏染色阳性率为97%。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。

　　有时CSF革兰氏染色出现假阳性结果，原因可能是检验技师判断错误、试剂污染或腰穿时使用了咬合针(里面有被细菌污染的皮肤碎屑)。但总体来讲，这种方法用于诊断细菌性脑膜炎时快速、价格不贵且有很高的特异性。然而，对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。我们推荐，怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色(A-Ⅲ)。

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