患者男，57岁。因“腹部阵发性胀痛伴肛门停止排气排粪3 d"于2012年2月1日入院。患者曾于2011年确诊为“贲门溃疡型腺癌”在外院行贲门癌扩大根治术(全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合、肝部分切除和左肾上腺部分切除)，术后常规予以化疗(具体不详)。此次起病后于当地医院行腹部CT检查，提示贲门癌术后表现、盆腹腔大量积液”;腹水涂片示“红细胞(+)、白细胞(一)”，按“肠梗阻”予禁食、抗感染、胃肠减压、右下腹置管引流和抑制消化液分泌等对症治疗，但患者腹痛无法缓解，并出现无尿，遂转来我院。入院时门诊测血压仅80/50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa ) o查体:腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，无肠鸣音，移动性浊音(+)，右下腹留置中心静脉导管（Arrows管)，引出少许淡血性液体。门诊血生化检验指标提示:白细胞计数12.0x109/L，凝血酶原时间20.7/s，部分凝血活酶时间56.6s，国际标准化比值1.79,肌酐369 μmol/L淀粉酶414 U/L,D一二聚体2.34 mg/L。立即予补液、抗休克等处理及术前准备后，急诊剖腹探查。

开腹后发现腹腔内大量血性积液，见小肠疝入代胃空肠与横结肠裂隙，从Treitz韧带以远15 cm至回盲部广泛小肠坏死(包括代胃空肠)，肠管均呈紫黑色，无蠕动表现，遂决定行小肠广泛坏死切除加空肠结肠吻合术。分离结扎从Roux-en-Y吻合口至回盲部(包括代胃空肠)小肠系膜，食管下段予以75 mm切割闭合器(美国强生公司)闭合，回盲部残端可吸收丝线连续缝合关闭，近端空肠残端75 mm切割闭合器(美国强生公司)闭合，横结肠与空肠对系膜缘做一3.0 cm切口，间断缝合，完成侧侧吻合。患者术中一直血压不稳定，术中出血约300 ml,输红细胞悬液4 U,输血浆500 ml}术后诊断:(l)感染性休克;（2 )肠梗阻;(3)腹内疝导致小肠广泛坏死;(4 )肾功能不全;(5)贲门癌术后。患者术后入住重症监护室，病情平稳后针对短肠综合征予以康复治疗。于2月5日出院。

讨论

食管癌或贲门癌术后由于患者自身因素、肿瘤分期和手术因素及围手术期处理等不同，术后可能发生各类并发症。本例结合术中所见考虑为术后腹内疝导致小肠广泛坏死。导致术后腹内疝的原因既有手术方式本身的缺陷，又有术中操作的失误，例如首次手术时没有关闭手术留下的有关间隙，会成为术后腹内疝的隐患;另外，腹内痛又与肠管功能改变、蠕动紊乱有关。本例患者入院时主要为肠梗阻和腹膜炎表现，腹穿有淡血性液体，急诊剖腹探查发觉为腹腔内拍l导致的小肠广泛缺血性坏死。此病例结合术中所见，考虑首次手术食管空肠Roux-en-Y吻合术时未对“Y”侧壁系膜进行固定缝合而遗留空隙，因而小肠痛入代胃空肠与横结肠裂隙，造成肠管血运障碍、肠梗阻表现，在地方医院保守治疗3d后发展成为绞窄性肠坏死。

手术是治疗腹内疝的唯一途径，手术方式为还纳复位疝入的肠管，恢复肠管血运，尽量降低肠管坏死切除率。手术中对肠管活力的判断，特别是对广泛性小肠坏死者、正常小肠残留不足1 m者更应谨慎处理。应坚持反复用湿热盐水纱布热敷至少30 min以上，观察肠壁色泽及肠蠕动恢复情况，必要时在肠系膜根部注射1%利多卡因，再决定是否行广泛性坏死肠段切除。本例患者小肠从Treitz韧带以远15 cm至回盲部都已广泛坏死，故只能行小肠广泛坏死切除加空肠结肠吻合。另外，术中注意关闭可能遗留的腹腔间隙，以免再次发生腹内疝。