一、持续性单形性室速（SMVT）

SMVT大多发生于器质性心脏病患者，也可见于目前诊疗技术没有发现的器质性心脏病患者，后者称为特发性室性心动过速（室速，VT）。

1、评估

无创评估 欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS）“室性心律失常专家共识”（以下简称“共识”）推荐12导联心电图、超声心动图作为所有室性心律失常（VA）患者的初始评估（Ⅱa,B），虽较2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”（以下简称“2006版指南”）推荐级别有所降低，但强调应尽可能记录SMVT患者心律失常发作时的心电图（Ⅰ，B）。若无器质性心脏病证据，可行心脏磁共振成像（MRI）（Ⅱb,B）、信号平均心电图（Ⅱb,C）、运动试验（Ⅱb,B）来提高诊断器质性心脏病的阳性率。

有创电生理检查 对明确宽QRS心动过速是否为VT及其发生机制具有一定意义（Ⅱa,C），也可为晕厥原因或VA其他症状提供线索，但对于一些器质性心脏病的预测价值不大。

心肌缺血评估 共识特别指出，对于SMVT患者，在进行全面的心脏结构和功能评估时，尤其要注重心肌缺血评估。评估手段包括超声心动图、运动试验、心肌负荷/灌注显像、冠脉造影。心脏MRI及正电子断层扫描CT（SPECT）可以发现其他影像学检查所不能发现的心脏瘢痕区，从而区分器质性与特发性VT.

2、治疗

急性期治疗 血流动力学不稳定时，应使用直流电复律以尽快恢复组织器官灌注；条件许可时，可考虑使用镇静剂后再行直流电复律，或在使用镇静剂前先试用利多卡因（1mg/kg）静脉推注，但缓解率较低。

抗心律失常药物（AAD） ①特发性VT可选用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，亦可选用氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等。②器质性心脏病患者的SMVT,由于使用AAD有致心律失常可能，且单用不能提高生存率，因此常须与埋藏式心律转复除颤器（ICD）联用。最有效的AAD仍是胺碘酮，其他常用药物有美西律、索他洛尔（Ⅱa,B）。索他洛尔可显著降低ICD放电率，且有研究显示其安全性与美托洛尔相当，故共识推荐在无QT间期延长及肾功能正常的情况下，索他洛尔可作为抑制SMVT复发的首选药物。胺碘酮是二级预防经典药物，研究显示可明显减少1年内的ICD再治疗，但长期使用VT复发率及死亡率均较安慰剂高，故共识不推荐长期使用。对于AAD联用抑制VT复发的有效性及安全性，目前循证医学证据不足，故共识不推荐。

非药物治疗 ①共识指出，器质性心脏病SMVT患者应置入ICD（Ⅰ，A），但ICD电击无论恰当与否，均可升高患者死亡风险及降低生活质量，故在进行一级预防时应考虑将ICD程控为延长VT诊断时间及调高心室颤动（VF）检测频率，以最大程度避免ICD不正常放电（Ⅱa,A）。非器质性心脏病SMVT患者置入ICD只适用于罕见的恶性VT.②对于AAD治疗无效、不愿接受AAD治疗或不能耐受AAD治疗的特发性VT,共识认为导管消融与AAD均可作为一线治疗，尤其适用于右室流出道VT.对于器质性心脏病SMVT患者，导管消融在缺血性心脏病SMVT患者中优势明显，可显著降低SMVT发生率、复发率、ICD放电率及远期死亡率，左室射血分数（LVEF）>30%者获益更大。因此，共识推荐导管消融作为缺血性心脏病SMVT的一线治疗。

二、多形性室速/心室颤动（PVT/VF）

PVT/VF患者很少无病因可循，即使无器质性心脏病的PVT/VF患者，通常也存在遗传性心律失常综合征，如儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征、早期复极综合征（ERS）等，故应予更全面、详尽的诊断措施去发现潜在、罕见的病因。

1、评估

无器质性心脏病 ①应尽可能记录发生心律失常事件时和窦性心律时的12导联心电图（Ⅰ，C）及超声心动图（Ⅰ，B）。长期12导联心电图记录、通过Valsava动作和高位心前区导联的心电图记录、观察站立时QRS波及QT间期改变、动态监测心电图及基因检测在寻找潜在病因方面也发挥重要作用。②运动试验可以诱发和诊断CPVT,并且可以评估β受体阻滞剂治疗CPVT的效果，还可用于诊断静息时QT间期处于临界状态的LQTS.③药物试验常用作显露遗传性心律失常综合征的激发试验。

器质性心脏病 心肌缺血是这类心律失常的常见原因，因此初始诊断性评估PVT/VF时须除外急性冠脉综合征（ACS）。PVT/VF心电图出现ST段抬高、压低或异常Q波时，即应及时行冠脉造影（Ⅰ，B）。急诊冠脉造影和血运重建可显著改善此类PVT/VF的预后。

若无心肌缺血的心电图证据，应行超声心动图评估心脏结构和功能（Ⅰ，B）以发现其他器质性心脏病。QRS波时限延长及碎裂QRS波（fQRS）是缺血性心脏病患者心脏性猝死、ICD正常放电和全因死亡的预测因素。左束支传导阻滞患者出现fQRS具有特殊预后意义。

2、治疗

ICD置入及程控 对于非ACS患者，尤其是遗传性心律失常综合征患者，ICD置入可作为PVT/VF的基础治疗，但须排除可逆性原因，包括致心律失常药物、电解质紊乱。对于ACS患者，因左心功能在急性缺血时可能急剧下降，在随后数周或数月内会明显提高，须在40天后（未血运重建）及90天后（血运重建）再次评估左心功能，相对于2006版指南提出LVEF<30%——40%可行ICD置入，共识明确提出LVEF<35%推荐ICD置入作为一级预防，反之则予药物治疗，并且建议在此期间予以穿戴式除颤器可获益（图）。

图 PVT/VF诊断及治疗流程

AAD应用建议 ①β受体阻滞剂被推荐用于急性心肌缺血引起的PVC/VF、LQTS及CPVT;②奎尼丁被推荐用于特发性PVT/VF、Brugada综合征、SQTS和ERS;③维拉帕米、β受体阻滞剂联用可治疗CPVT,但疗效有限；④氟卡尼、β受体阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和3型LQTS患者PVT/VF复发（以上建议均为Ⅱa,B）。然而共识强调，药物治疗不能替代ICD置入。

导管消融 共识推荐有关导管消融的补充建议如下。①诱发PVT/VF的室性早搏（PVC）仅有1种或少数几种形态组成，可考虑导管消融；②由同一形态PVC（初始QRS波时限较窄）触发的PVT/VF（无器质性心脏病或心肌梗死前患者多见），其消融靶点常在左/右室浦氏纤维，此类患者常须连续12导联心电图监测，以便辨别记录到的触发灶PVC形态；③基础疾病为Brugada综合征的PVT/VF:可考虑对右室流出道心外膜基质进行干预；④导管消融应尽可能在心律失常反复发作时进行，以增加记录到触发灶PVC图形的概率，但即使成功消融PVT/VF,仍需要ICD治疗。由此可见，对于符合ICD置入指征的患者，ICD治疗是基石，AAD和导管消融是重要辅助手段。

三、VT/VF电风暴患者的管理

共识整合了近几年针对VT/VF电风暴的研究进展，在原有基础上细化了如下几条建议。①住院期间的VT/VF电风暴患者应进行危险分层，高危患者应转入重症监护病房，给予机械通气、镇静、麻醉及血流动力学支持。②对于置入ICD患者，重新进行程序设置诊断和治疗标准，最大程度减少不正常放电的发生，同时优化抗心动过速起搏（ATP）治疗。③纠正可逆因素，如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、心肌缺血、慢性心力衰竭失代偿（Ⅱa,B）。④应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因对VT/VF电风暴进行药物抑制，可以改善患者的短期预后（Ⅱa,C）；β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高VT/VF电风暴患者稳定性，利多卡因对于终止血流动力学稳定的VT相对无效，只作为第三选择。在严重左心功能不全患者中，应权衡药物所致的充血性心力衰竭及致心律失常作用。⑤对于难治性VT/VF电风暴患者，神经调节（左心交感神经切除术）和脊髓**可显著减少心律失常复发，为置入导管消融及左心辅助装置（LVAD）创造稳定的条件（Ⅱb,C）。⑥在有经验的中心，可在条件允许的任何时间进行导管消融（Ⅱa,C）。⑦对于严重器质性心脏病的VT/VF电风暴患者，初始事件发生后即应考虑置入LVAD或进行心脏移植评估（Ⅱa,C）。