JCJ夫人是一个53岁的中年妇女，她因右肋下疼痛被送至急诊室。她是四小时前吃了含麦片粥和冷藏蔬菜的早饭后发病的。疼痛最先集中在上腹部，持续而不间断，此外其尚感背痛。于是她自服两片对乙酰胺基酚但疼痛未见缓解。随着时间推移，疼痛逐渐转移至右上腹部，并且出现胃部不适。她粪便和尿液的颜色正常。而三年前她曾经有一次类似的疼痛发作，但是程度较轻且持续时间较短，当时诊断为胆绞痛。当时外科医生建议其行胆囊切除术，但是她没有接受。除此之外她没有高血压、缺血性心脏病或者糖尿病，只是绝经后近两年间感到焦虑和潮热。

体检发现她是个符合前述年龄表现的妇女，但处于明显的疼痛应激状态。测口温37.6 ℃，以2L/min鼻导管吸氧时氧饱和度99%，血压138/86mmHg，脉率88次/分，呼吸频率28次/分，呼吸浅快。腹部体检发现其右上腹部压痛且有肌卫现象；肝胆触诊未及；但是在右肋缘锁骨中线处于吸气相深触诊时病人因疼痛而喘气（Murphy征阳性）。

全血细胞检查发现轻度的白细胞增多，且有核左移。血电解质、肝肾功能、胸片以及心电图检查是正常的。胆囊B超显示有一结石嵌塞在胆囊管起始部；胆囊扩大且胆囊壁增厚并且伴有胆囊周围液体—这些征象都符合急性胆囊炎；而肝内胆管和胆总管是正常的。

1.什么是急性胆囊炎？

急性胆囊炎多以胆绞痛为首发症状。随着梗阻的继续，分泌物的持续增加将引起胆囊扩张从而促成一系列的级联反应导致局部血供不足以及胆囊炎症反应。细菌感染只是一种继发的合并症而非常有的表现。如果是产气微生物感染，则称为气肿性胆囊炎。胆绞痛和急性胆囊炎的临床区别总结如下：

* 右上腹转移痛是胆囊炎症累及腹膜的征象。

* 急性胆囊炎伴血清胆红素和肝酶升高常提示胆总管结石可能，但这些改变也可能继发于肝总管或者胆总管外部受到嵌塞在胆囊管内的大的结石的压迫而引起的梗阻性黄疸（Mirizzi综合征）。

如果延误诊断则持续缺血将导致胆囊坏疽以及穿孔。或者大型结石可以侵蚀进入十二指肠并停留在十二指肠球部或者幽门部从而引起胃流出道梗阻（Bouveret综合征）。或者结石可以转移到末端回肠从而引起小肠梗阻（胆石性肠梗阻）。

2.急性胆囊炎该如何治疗？

急性胆囊炎是胆囊切除术的指征之一。大多数外科医生倾向于在症状发作后的24到48小时先采用保守治疗，而后考虑手术治疗。急诊手术只是适用于那些疼痛持续加重并伴发热且保守治疗无效的病人，因为这些表现常提示正在发展成为气肿性胆囊炎或者胆囊坏疽。急性胆囊炎的治疗方案包括：

* 病人禁食并且通过静脉通路维持入液量正常。

* 予阿片类镇痛药止痛。

* 开始抗菌治疗（如静脉用头孢噻肟）。

* 如果病人合并其他疾病应争取时间尽快处理使身体状况好转。

* 腹腔镜胆囊切除术应是标准术式除非有禁忌证（如曾经接受过广泛的上腹部手术）。而发炎的、增厚的、水肿的或者坏疽的胆囊都会使得腹腔镜手术技术上更困难，从而导致中转开腹胆囊切除的发生率较择期腹腔镜胆囊切除术的中转发生率高，有些医疗中心甚至可以高达30%。

* 对于那些因合并其他疾病而不能接受手术的患者，可考虑采用经皮胆囊造口术来减轻胆囊受到的压迫。