主诉

患者因“双上肢麻木半年，加重1个月”前来我院就诊。

现病史

患者于入院前半年无明显诱因出现双上肢麻木，患者诉主要表现为双手手指及手掌处针刺样感觉，时有烧灼感，无肢体无力，下肢无明显异常，无抽搐发作，上肢可抬举，下肢可行走，无言语障碍，无头痛头晕等。入院前一个月上述症状有所加重，患者常难以忍受，家属带患者来我院神经内科门诊，查颅脑CT显示双侧腔隙性脑梗死，建议患者入院。病程当中，患者一般状态尚可，体重无减轻，饮食尚可，睡眠正常，二便正常。

既往史

否认高血压、否认糖尿病病史。

查体

T：36.8℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：126/78mmHg
入院后查体：患者一般状态可，全身浅表淋巴结未触及，气管居中，腹部平坦，全腹无压痛、无移动性浊音，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，伸舌示齿对称，对光反射存在，双侧眼球活动自如，双手浅感觉异常，四肢肌力正常，共济运动查体未见异常。

辅助检查

脊髓磁共振显示颈髓异常信号，考虑脊髓空洞。 颅脑磁共振：弥散未见受限信号，双侧腔隙性脑梗死。

初步诊断

脊髓空洞症

诊断依据

1.中年女性，病前否认感染史。 2.主因双上肢麻木半年，加重1个月入院。 3.查体：双手浅感觉减退。 4.脊髓磁共振显示：颈髓异常信号，考虑脊髓空洞。

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：可突发头痛恶心呕吐，剧烈头痛难以忍受，脑膜刺激征阳性，头晕CT显示脑沟、脑裂高密度。

2.格林巴利综合征：病前1周可有感冒、腹泻病史，部分患者打过疫苗，多出现四肢对称性麻木，呈手套袜套样感觉障碍，伴有四肢无力，四肢神经传导速度显示周围神经损伤，得病2-3周后行腰椎穿刺显示脑脊液蛋白-细胞分离。

诊治经过

入院后完善脊髓磁共振显示：颈髓异常信号，考虑脊髓空洞，诊断为脊髓空洞症，向患者及家属交代病情，患者及家属决定保守治疗，给予营养神经、改善循环等治疗。给予甲钴胺注射液0.5mg，一天一次静脉点滴，共7天；给予维生素B1片10mg，一天一次口服，共7天；给予维生素B6片10mg，一天一次口服，共7天；给予舒血宁注射液20ml，一天一次静脉点滴，共6天；给予复方氨基酸注射液500ml，一天一次静脉点滴，共3天；通过以上治疗，患者症状有所缓解，患者肢体麻木的症状有所改善，患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续口服营养神经的药物，定期复查。

诊断结果

脊髓空洞症

脊髓空洞症是脊髓中央部形成的空洞性病变。脊髓空洞常位于脊髓中央，颈髓多见，也可延伸至延髓或者出现胸髓、腰髓等病变。主要原因一个是先天发育异常，并常合并小脑扁桃体下疝、脑积水、脊柱裂、脊柱侧凸等，还可以因机械梗阻因素导致。脊髓空洞形成可因颈枕区及第四脑室流出口先天异常，导致部分病例枕骨大孔区病变阻塞。可以因为颈部牵拉或用力时局部张力过高，导致颈髓周围脑脊液压力增加，由于颅颈连接部蛛网膜下腔梗阻，长时间可因外伤等因素导致，相继融合而形成空洞。本病的临床表现主要是颈肩部及上肢节段性、分离性感觉缺失及感觉减退，触觉保存。早期可以出现颈肩至上肢自发性疼痛、节段性痛温觉缺失，本病可以通过保守治疗以及手术治疗。需要与之鉴别的，包括颈椎病、髓内肿瘤、肌萎缩侧索硬化等。