典型的克罗恩病记录
发布人：
陈相内科-心血管内科 主任医师
更新时间：2023-12-19 11:27
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病例摘要
【基本信息】男，18岁，学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】克罗恩病
【治疗方案】予以维多丽珠单抗300mg静滴等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】克罗恩病
【病案介绍】
主诉
腹痛3月
现病史
患者自诉3月前开始无明显诱因出现腹痛不适，呈阵发性脐周隐痛，不伴他处放射痛，进食后加重，程度尚可忍受，无反酸暖气、畏寒发热、低热盗汗、咳嗽咳痰、关节疼痛等不适，自行予以消炎等对症支持治疗后患者腹痛症状较前稍缓解，但仍有反复发作，为进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊完善肠镜示“结肠溃疡：克罗恩病?肠结核”，完善病检示“（升结肠、横结肠，活检）送检肠粘膜，在粘膜层和粘膜肌层中见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，（升结肠）粘膜组织中见小片炎性坏死组织和肉芽组织形成；（横结肠）粘膜组织中见肉芽肿性病变”，门诊拟“腹痛查因”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、食纳差，平时大便平均2-3次／天，大便偶有不成形，小便正常，体重近3月下降15kg。
既往史
既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“高血压、冠心
病、糖尿病”病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：126/74mmHg
体重80kg，身高175cm，BMI:26.1kg/m，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及，未见肝掌及蜘蛛痣。头颅、五官大小形态无异常，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率84次／分，律齐，心音正常，无杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5-6次／分，音调不高。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双巴氏征阴性，双克氏征阴性，双布氏征阴性。
辅助检查
肝功能:白蛋白38.8↓＊g/L；炎症因子检测：IL-610.90↑＊pg/ml；结核分枝杆菌IgG抗体阳性（＋）＊；C-反应蛋白64.0↑＊mg/L；动态红细胞沉降率（ESR）23↑＊mm/h；人血清淀粉样蛋白A204.6↑＊mg/L；
心电图：窦性心律 正常ECG，小肠CTE:小肠及结肠壁局限性节段性增厚，伴右下腹部及肠系膜根部多发小淋巴结，考虑炎性病变：克罗思病可能，请结合临床及复查。
肠镜：结肠溃疡:克罗思病?肠结核?病检:（升结肠、横结肠，活检）送检肠粘膜，在粘膜层和粘膜肌层中见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，（升结肠）粘膜组织中见小片炎性坏死组织和肉芽组织形成；（横结肠）粘膜组织中见肉芽肿性病变；请结合临床。
【诊治过程】
初步诊断
克罗恩病
诊断依据
患者系17岁青年男性，临床表现为腹痛3月，近期体重下降明显，完善肠镜示结肠多发溃疡，病检见粘膜层及粘膜肌层中见大量急慢性炎症细胞，并可见小片炎性坏死组织及非干酪样肉芽肿形成，无反酸暖气、畏寒发热、低热盗汗、咳嗽咳痰、关节疼痛等不适，可予以完善小肠CTE、PPD皮试、T-SPOT、胸部CT等相关检验检查进一步明确
鉴别诊断
1.溃疡性结肠炎：多见于20-40岁，病变多累及直肠、乙状结肠，临床表现为腹泻、粘液脓血便，腹痛，病情轻重不等，多呈反复发作的慢性过程，也可伴有全身症状（发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等）和肠外表现（外周关节炎、结节性红斑等）。X线检查结肠粘膜紊乱，结肠袋消失可呈铅管状改变。多发性浅溃疡。有假息肉者可见充盈缺损。结肠镜检查对本病诊断有重要价值。镜下可见病变结肠粘膜弥漫性分布的多发性浅溃疡，充血或水肿，触之易出血，粘膜粗糙呈颗粒状附有脓性分泌物，缓解期有假息肉形成。慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝或消失。
2.肠结核：好发于回盲部及邻近结肠。可有结核毒血征症状，病变不成节段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见。
诊治经过
入院后完善相关检查:肝功能:白蛋白38.8↓＊g/L；炎症因子检测：IL-610.90↑＊pg/ml；结核分枝杆菌IgG抗体阳性（＋）＊；C-反应蛋白64.0↑＊mg/L；动态红细胞沉降率（ESR）23↑＊mm/h；人血清淀粉样蛋白A204.6↑＊mg/L；T-spot、巨细胞病毒、EB病毒DNA定量、风湿全套、乙肝DNA定量、输血前四项、糖化血红蛋白、乙肝两对半、淀粉酶、PCT、肾功能、电解质、血脂常规、血常规、腹部B超未见明显异常。小肠CTE:小肠及结肠壁局限性节段性增厚，伴右下腹部及肠系膜根部多发小淋巴结，考虑炎性病变：克罗恩病可能，请结合临床及复查。胸部CT检查未见明显异常。心电图：窦性心律 伴窦性心律不齐；肠镜：结肠及回肠末端病变:克罗恩病可能性大，目前结合患者临床表现、相关检验检查、门诊病检结果，考虑克罗恩病。告知患者家属相关治疗方案及不良反应后，患者家属强烈要求使用生物制剂治疗，故予以维多丽珠单抗300mg静滴治疗，输注过程顺利，未诉特殊不适，患者此次生物制剂疗程顺利结束，予以办理出院，后续治疗周期为第二周，第六周重复给药，若症状控制后每八周给药一次，剂量为300mg。若无明显缓解，则考虑更换单抗或行外科手术治疗。
诊断结果
克罗恩病
【分析总结】
本病例是一份较为典型的炎性肠病中的克罗恩病病例。本病例患者即表现为长期反复的腹痛，伴体重减轻。入院后根据特征性的表现，在与家属沟通后完善肠镜检查活检，明确了炎性肠病的诊断，但在治疗上，该疾病目前尚无完全治愈的方法，这也是该病的难点所在，常用的治疗方法包括营养支持，氨基水杨酸制剂，激素以及免疫抑制剂治疗。但是基本只能缓解病情的发展进程而无法达到治愈的效果，但近年来新兴的生物制剂给CD患者的治疗带来了一线曙光，且存在治愈的可能性，疗效同样值得肯定。该患者年龄小，病情不重，在与家属沟通后决定行“维多丽珠单抗300mg”治疗，争取最早最快控制疾病发展进程，使机体损伤控制在最小范围内，使患者长远的生存质量得到保证，并在后续治疗周期中尽可能是其达到临床缓解的标准。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，谢谢
本文章学习结肠溃疡、克罗恩病、肠结核这几种病。
已经学习，谢谢分享
学习了
学习了，学习了
学习了克罗恩病
学习了，讲得很好，受益匪浅