主诉

发热6天，于2018年8月28日入我市某儿童医院。

现病史

患儿于2018年8月22日始出现发热。为持续高热，体温39~40摄氏度左右。足量退热药物，能使体温暂时下降4小时左右。不伴有皮疹，无咳嗽，伴有呕吐两次，吐胃内容物，自然缓解。发热当天在某儿童医院就诊诊断为疱疹性咽颊炎。当天嘱患者回家吃药治疗。吃药两天无效。返回该儿童医院。给予阿洛西林，炎琥宁静点治疗。静点治疗4天发热仍无缓解。8月28日查降钙素原7.2ng/l，立即收入院治疗。发病以来状态逐渐变差。表现为食欲不振，不愿玩耍。大小便基本正常。

既往史

既往健康。否认传染病接触史。 生于本地，没有外出史。按顺序进行预防接种。

查体

T：39.8℃，P：122次/分，R：26次/分，BP：90/60mmHg
入院时查体，面色黄白，精神倦怠。浅表淋巴结无肿大。咽部充血，未见疱疹，双肺呼吸音清晰，无罗音。心律偏快，122次/分，节律规整，心音有力。腹部查体不配合。触下腹部时有哭闹。手足四肢无硬肿。

辅助检查

血常规。白细胞2.2×10的9次方。中性粒细胞1.42×10第9次方。c反应蛋白7.6mg/ml 降钙素原7.2ng/l

初步诊断

血液系统疾病？

诊断依据

发热6天。多为高热，患儿面色差。应用青霉素类药物（阿洛西林静脉用药4天）治疗无效。白细胞、中性粒细胞降低。

鉴别诊断

1.川崎氏病。发热虽然大约5天，但。没有皮疹，没有浅表淋巴结肿大，手足无硬肿。血小板没有增高。c反应蛋白没有明显增高。

2.传染性单核细胞增多症。血象特点不支持。没有淋巴结肿大。仅有咽部充血症状。支持点不充分。

3.败血症。患儿发热时间长，一般状态差，要注意此病，需要进一步查血培养确定。

诊治经过

患儿入院后给予头孢一代抗菌素治疗。治疗至第二天下午家属要求转院。入院后查肝肾功能正常。c反应蛋白升高。于8月29日晚转往上级医院。住院期间排白色大便一次。反而状态逐渐变差。到上级医院后，经腹部超声检查，提示阑尾炎。但患儿查体不支持阑尾炎，无肌紧张及右下腹的压痛，在贵院儿内科住院治疗三天，病情无好转。请外科医生会诊，考虑儿童坏疽性阑尾炎。于9月1日转入儿外科行右下腹剖腹探查术。发现阑尾肿大，周围有脓肿，并出现坏死的情况。

诊断结果

坏疽性阑尾炎。 感染性休克。

患儿到上级医院后。经腹部超声检查初步确定为阑尾炎。因缺乏典型症状，临床也在观察中，于9月1日阑尾手术。病理报告：坏疽性阑尾炎。此病在儿童中较少见，治疗以手术为主，药物治疗无效。但该病例在查体过程中也有蛛丝马迹提供线索。查体时，腹部查体不满意，患儿哭闹明显。这一点提示下腹部有触痛。但某地儿童医生忽略比查体。入某地儿童医院当天下午排白色大便一次医生也未给予重视。这样的大便多数见于坏疽性阑尾炎，或化脓性阑尾炎。入院前患儿降钙素原明显增高。一般提示脓毒血。但医生未监测血压。未给予足够的重视。以上存在着医治不到位情况，在基层医生中比较常见。分享此病例的目的就是提醒大家，一定重视每一个查体的细节。发热大于72小时的患儿，一定要给予足够的重视。无论患儿配合与否，血压是必须测的。希望通过这个病例的分享。让我们的诊断思路有拓展。对我们的诊疗有帮助。最后说明一点，儿童阑尾炎常常缺乏典型症状，辅助检查提示阑尾炎，一定要给予重视。早期和家属沟通，取得家属同意后可以尽早进行手术。这样能缩短病程，减轻患儿痛苦。