主诉

头晕、反应迟钝2个月,加重3天入院。

现病史

患者缘于入院前2个月无明显诱因出现头晕,耳鸣,言语不利,反应迟钝,同时伴有双下肢酸痛,无剧烈头痛,无发热,无视物模糊,无胸闷、胸痛,无肢体活动障碍及二便失禁,在家未特殊诊治而来我院,查头颅CT示:两基底节区多发腔梗、陈旧梗塞脑萎缩。心电图示:窦性心律心律66次/分;以脑梗死“收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠可,无发热、头痛、腹痛、腹泻等。

既往史

高血压病史30年,糖尿病病史1年,否认冠心病病史,无肝炎、结核及其他传染病病 史,无外伤、手术及药物过敏史

查体

T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：159/88mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:159/88/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角向右偏斜,伸舌右偏,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:两基底节区多发腔梗、陈旧梗塞脑萎缩

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压病;3.2型糖尿病。

鉴别诊断

颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊

诊治经过

1.二级护理。2.饮食:低脂饮食。3.监测:动态血压监测。4.治疗方案:给护理予静点扩血管、活血化瘀、营养脑细胞及对症治疗。5.进一步检查:血、尿常规血脂、血糖、肝、肾功能等检查待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压病;3.2型糖尿病。

患者目前诊断明确入院后给予完善相关检查，对于有高血压伴糖尿病的患者会加重诱发脑血管硬化，当血压升高非常容易诱发心脑血管意外