主诉

面色苍白、乏力2年余。

现病史

患者面色苍白，乏力2年余，门诊查血常规拟“重度贫血原因待查”收入院。患者自2年前开始逐渐出现面色苍白、乏力，活动时气促，曾在当地医院间歇性给予输血、叶酸和维生素B12等药物治疗，贫血曾一度改善，但未能彻底纠正。

既往史

2年来患者同时伴有轻度嗜睡、夏天不怕热、出汗少，大便秘结。无皮肤粘膜出血史、无黑便或柏油样大便、无寒颤发热史。4年前因胃溃疡伴幽门不全梗阻而行胃次全切手术。

查体

T：36.7℃，P：70次/分，R：12次/分，BP：112/78mmHg
T:36.7℃ ,P:70次/分,R:12次/分,BP:112/78mmhg。 神清，慢性病容，重度贫血貌，皮肤黏膜无出血点，皮肤干而粗糙，无淤点和瘀斑，浅表淋巴结不大。甲状腺不大，胸骨无压痛。双肺正常，心界不大。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性浮肿。

辅助检查

血常规：血红蛋白40g/L，红细胞1.3×10 12/L，红细胞平均容积9fl，红细胞平均血红蛋白浓度35%，网织红细胞1.3%，白细胞3.2×10 9/L，中性粒细胞61%，淋巴细胞32%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞2%，血小板130×10 9/L；肝肾功能正常，血沉21mm/h，大小便正常，隐血试验阴性；甲状腺吸碘率：2小时0.1%，24小时6.5%，TT31.0mol/L,TT45.8mo;/L,TSH67.6mIu/L，尿罗氏试验阴性，血糖水试验阴性，Coombs试验阴性；骨髓穿刺：骨髓增生不良，粒系左移，红系尚可，巨核细胞成熟欠佳，血小板散在分布；纤维胃镜：残胃炎；病理报告：残胃黏膜炎症。

初步诊断

重度贫血原因待查

鉴别诊断

1、上消化道出血 2、再生障碍性贫血 3、地中海贫血 4、颅内占位性病变

诊治经过

入院根据实验室和甲状腺吸碘率试验“原发性甲减”诊断明确，给予甲状腺片30mg，每天2次，共10天，再增加至30mg，每天3次，共30天，同时肌注丙酸睾丸酮100mg，每天1次。经上述治疗，血红蛋白渐升至100g/L，浮肿消失，耐受力增加。

诊断结果

原发性甲状腺机能减退症并发重度贫血

本例患者因“重度贫血”收入院，根据其贫血特点属于细胞正色素性贫血类型，此类贫血临床多见于急性失血性贫血、溶血性贫血、慢性感染性贫血和骨髓造血不良等疾病。本例患者为慢性贫血的病史；病史中无畏寒、发热和腰痛，实验室检查血胆红素不高，尿罗氏试验阴性、血Coombs试验阴性，网织红细胞不高喝骨髓穿刺无溶血性骨髓象，故溶血性贫血不支持；慢性感染性贫血，病史和骨穿结果不支持。故本例患者贫血的主要原因可能由于骨髓造血不良导致，但骨髓象不支持慢性再生障碍性贫血；虽然4年前曾行胃次全切手术可能导致内因子缺乏而引起维生素B12吸收障碍，但是维生素B12缺乏性贫血多为巨细胞性贫血，显然与本例不符；其他如慢性肾脏疾病因**减少，亦可使骨髓造血不良，但本例患者肾功能正常，尿常规无异常，可排除。最后结合患者有怕冷、便秘史和体检发现皮肤明显粗糙而怀疑“甲减”可能，并经实验室和甲状腺吸碘率试验证实为“原发性甲减”并按甲减治疗，贫血逐渐改善且一般情况亦明显恢复，故认为其“贫血”主要系甲减所致。 贫血是甲减的常见症状，有时可作为甲减的主要症状就诊而导致误诊，临床并非少见，文献报告甲减患者1/3—2/3伴不同程度的贫血，但多数为轻中度贫血，重度贫血很少见，少数合并有恶性贫血，甲减所致贫血的特点是病人常无心悸、多汗与低热等症状，基础代谢率不仅不升高，反而明显降低。甲减性贫血多由于甲状腺激素缺乏，使骨髓受到抑制，从而使其造血功能遭受损害，红细胞生成减少，这可能是由于甲减时对氧的需要量减少的反应，呈正细胞性贫血，若同时合并缺铁性贫血（常胃酸分泌减少，铁吸收减少和女性月经过多等）或恶性贫血（胃内因子缺乏，维生素B12吸收障碍）可加重贫血。甲减性贫血是继发性的，常随有效的甲状腺素治疗贫血可得到同步改善。本例患者的重度贫血随甲减的纠正，贫血逐渐改善，本例患者不能完全排除伴有轻度缺铁性贫血或维生素B12缺乏的可能（因其有胃次全切除术史），尤其在经有效甲状腺素替代治疗，骨髓造血改善之后，必要时应检测血清铁、铁蛋白、叶酸和维生素B12水平，根据情况适当补充，以更好地纠正贫血。