主诉

女性71岁，农民，汉族，已婚
主因:头晕3天入院。

现病史

患者入院前3天,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,发作时出现视物向左幌动;无头痛,无视物模糊,无视物重影,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无肢体活动障碍;无咳嗽、咳痰,无腹痛腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅MRI:右侧基底节点片状软化灶;两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;左侧筛窦炎,遂以“椎一基底动脉供血不足收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。

既往史

高血压病病史20年,最高达170/100mmHg,规律口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压控制可;抑郁症病史2年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：155/103mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律91次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻居沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,征阴性。

辅助检查

头颅MRl:右侧基底节点片状软化灶;两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;左侧筛窦炎。

初步诊断

1.椎基底动脉供血不足;2.高血压2级(极高危);3.抑郁症;4左側筛窦炎

鉴别诊断

颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，随着肿瘤的增大患者可出现相应的体征，ct可鉴别。

诊断结果

1.椎基底动脉供血不足;2.高血压2级(极高危);3.抑郁症;4左侧筛窦炎

【诊疗经过】 内科二级护理、低脂饮食,给予稳定斑块，增加脑供血缓解头晕，脑细胞代谢药物，活血化瘀等药物静点。
【病例分析/讨论】 静点：辛伐他汀片、养血清脑颗粒、敏使朗、黛力新、依达拉奉、天麻素、丹参冻干，银杏叶提取物等治疗,密切观察病情变化。