主诉

男性，73岁，农民
呕血、排黑便伴意识丧失1天

现病史

1天前活动时突发呕血、排黑色稀水样便，喷射性呕出约500ml咖啡样液体，排出柏油样黑色稀水样便约400ml，继之出现意识丧失，无发热及抽搐，未诊治。1天来患者持续处于意识丧失状态，间断咳嗽，为诊治来我院，急诊以“脑出血、上消化道出血”为诊断收入我科。本次发病来，持续处于昏迷状态，大小便失禁。

既往史

患“脑梗塞”2年，反复发作4次，最近一次为20天前，当时曾双抗21天后出院，遗留呛咳及言语含糊不清，左侧肢体稍力弱；平时右手震颤，走路屈曲，坚持口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”治疗。曾行“十二指肠息肉切除术”，具体叙述不清。“高血压病”史4月，最高血压：180/110mmHg，服用厄贝沙坦片；

查体

T：36.5℃，P：100次/分，R：21次/分，BP：143/72mmHg
；深昏迷状态，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣、肝脏，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无红肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口唇及咽腔见暗红色血迹，咽腔检查不能配合，两肺听诊双肺可闻及大量干湿性啰音。心尖搏动未见，触诊心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.0cm，未触及震颤，叩诊心相对浊音界不大，听诊心律100次/分，律齐，心音有力，A2=P2，未闻及额外心音及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。**及外生殖系检查正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿，右侧足踝可见直径约5×5cm水泡，双侧足背动脉搏动正常，对称。神经系统检查：四肢肌力不配合，肌张力减低，膝键反射、肱二头肌反射减低。双侧巴氏征未引出。

辅助检查

头颅CT示；左侧脑出血

初步诊断

1，脑出血；2、上消化道出血；3、肺部感染；4、高血压病；

鉴别诊断

颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。

诊断结果

1，脑出血；2、上消化道出血；3、肺部感染；4、高血压病；

【诊疗经过】 入院后给予吸氧，监护生命体征，脱水、降颅压、保护胃粘膜、止血、抗感染、止咳化痰平喘、维持水电解质平衡及对症支持治疗。
【病例分析/讨论】 患者病情较危重，患者基础疾病较多，结合家人后暂时放弃手术治疗，向家属交代，如患者放弃手术治疗，有可能随时间推移脑水肿加重，患者有生命危险，家属表示理解并签字。