主诉

患者，女，51岁，49kg
突发持续性胸痛27h入院。

现病史

胸腹增强CT：主动脉夹层，并主动脉弓三分支及腹腔干受累。ECG：心肌缺血，V5、V6ST段抬高。

既往史

15岁患肾炎，32岁患高血压，40岁肾功能不全行透析，48岁行肾移植，半年后因移植肾失去功能再行透析，3次/周。

辅助检查

入院阳性检查结果：D-二聚体10.85μg/kg，尿素20.8mmol/L，肌酐（Cr）821μmol/L，K+5.71mmol/L，Mb141.4ng/ml、心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.055ng/ml，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.078ng/ml，Hb93g/L，Hct28%，凝血酶原时间（PT）15.7s，国际标准化比值（INR）1.36，总蛋白59g/L、白蛋白34.2g/L。

初步诊断

主动脉夹层；肾移植术后肾衰；高钾血症；高血压；心肌梗死?

诊治经过

术前多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素微量泵输注维持SBP110~120mmHg，给予镇静、药物降钾等。拟在全麻深低温体外循环下行升主动脉、主动脉全弓置换+降主动脉支架植入术。 麻醉前静注**5mg、东崀宕碱0.3mg。入室BP130/65mmHg，HR76次/分，RR19次/分，SpO2 95%，BIS98，脑氧饱和度70%。行左桡、左足背动脉测压，开放上肢外周静脉，诱导前静注复方乳酸钠250ml、甲强龙10mg/kg。麻醉诱导：依次缓慢静注**3mg、顺式阿曲库铵10mg、**0.15mg、依托咪酯10mg行气管插管，平稳。诱导后右颈内静脉置管，泵注氨甲环酸20ml/h共3g。定时监测血气，维持PaCO240~45mmHg。 麻醉维持：泵注丙泊酚100mg/h、顺式阿曲库铵0.15mg·kg-1·h-1，术中吸入0.5%~1%七氟醚，定时给予**0.5mg，总量不超过30μg/kg。转机前甲强龙10mg/kg。给予肝素80mg，低剂量起1mg/kg，ACT760。转机前血气：K+6.1mmol/L，Hct28%，Hb98g/L。建立体外循环、降温。鼻咽温至23℃阻断左颈总和左锁骨下动脉，减流量至5ml/kg，右腋动脉单侧脑灌注，患者头低15°，行主动脉弓置换。术中监测K+升至6.7mmol/L时，葡萄糖加胰岛素降钾，NaHCO3 50ml。转机期间追加甲强龙10mg/kg、A-V出入平衡、MAP60mmHg左右。停机前K+为5.1mmol/L。术中脑氧饱和度在50%~70%。 停机后复跳困难，除颤2次，HR减慢，BP降低，Hb67g/L，Hct19%，给予多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油泵注，输注血浆、血小板、红细胞等，安置起搏器，进一步复温，依血气结果逐渐调整，又体外辅助近1h，维持HR110次/分，BP80mmHg，K+5.1mmol/L。给予鱼精蛋白中和肝素，ACT为152。停机复跳后1hK+升至5.9mmol/L，Hb6.0g/L，Hct17%，输血小板、冷沉淀外，静脉给予胰岛素10U，10%Ca2+1g。经调整术毕K+4.7mmol/L，Hct26%，Hb91g/L，BP98/65mmHg，HR120次/分。共输自体血1000ml，血小板32U，冷沉淀12U，送回病房。手术近10h，低温时间为210min，体外循环时间255min。术后6h苏醒，24h拔除气管导管。术后19d后恢复良好，出院。