主诉

男，44岁
因被重约20kg钢管从约100m高处砸伤左手致疼痛、流血、活动受限2h入院。

查体

入院检查左手背皮肤自腕部向掌指关节背侧潜行剥脱，呈大小约6cm×4cm的创面，创面污染重，软组织挫裂重，可见部分背伸肌腱、掌骨、骨间肌及掌背血管外露，血管可见大段栓塞。活动性出血明显，左手掌自腕部尺侧斜行向近侧掌横纹远端挫裂，创面不规则，大小鱼际肌、掌腱膜、肌腱外露，尺侧损伤尤重，左手各指除拇指外感觉减退或消失，第2～5指背伸活动消失，环指远节指间关节屈曲障碍，中指、小指远节指间关节屈曲消失。掌指关节及近节指间关节可部分活动。各指远端皮温低，血运差，毛细血管充盈时间延长。左腕部、前臂、肘后肿胀，肘后可及3cm×4cm的血肿。左桡骨下段压痛明显，可触及骨擦感。左肘关节及腕关节活动部分受限。

辅助检查

X线片示左手第2～5掌骨骨折，错位明显，软组织肿胀，左桡骨下段横形骨折。

诊治经过

入院后给予急诊清创固定1周后左小指、环指缺血坏死，再次手术行左环、小指切除，左第5掌骨切除、左第4掌骨残端修整、左桡骨下端切开复位固定术，左第2、3掌骨骨折端术后5个月无愈合迹象。术后X线片提示：骨折断端存在间隙，骨痂很少或无，断端分离，髓腔封闭，骨质疏松，无骨小梁形成，符合骨折不愈合诊断。常规X线及心电图检查，了解骨痂生长情况，骨折内固定是否良好及心脏基本功能情况。选取适合**，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉，透视下定位，断端经皮针刀扩新，针刀铲剥10刀，骨不连断端创造新鲜微骨折面，留置无菌针头于断端间，无菌纱布覆盖。严格遵循无菌原则。患者仰卧位，在髂前上棘后上方1～2cm处标记作好穿刺点标志，常规消毒皮肤，铺洞巾，用2％利多卡因5ml行局部浸润麻醉，骨穿刺针在标志点穿至松骨质后，用5ml注射器抽取骨髓，抽吸过程中，患者会感到骨内酸痛，嘱其深呼吸即可耐受，边抽吸，边旋转，重复旋转抽吸骨髓2ml，将抽吸所得骨髓注入已扩新骨不连处。针刀扩新暨经皮自体骨髓移植治疗后嘱患者卧床休息。适当抬高患肢以利消肿。指导患者进行关节功能训练及各指自主收缩锻炼，预防血栓形成及肌肉废用性萎缩。术后2周，1、2个月观察随访外骨痂和骨折线变化情况。骨折线定量标准：0分，骨折线清晰无变化；2分，骨折线开始变模糊；4分，骨折线模糊未消失，但出现较牢固的连接迹象；6分，骨折线已消失，骨折线被高密度骨痂取代；8分，骨髓腔密度开始减低；10分，骨髓腔处密度明显减低；12分，骨髓腔完全再通。该患者术前骨不连端骨折线定量0分，1个月开始出现少量骨痂，2个月骨不连端见明显骨痂生长，骨折线定量4分，4个月骨不连端骨折线消失，骨折线定量6分。依据疗效评价标准：治愈，局部无压痛、纵向叩击痛，局部无异常活动，骨折断端骨痂生长，骨折线模糊，上肢能平举1kg达1min，下肢能连续徒步步行3min，并且不少于30步，连续观察2周骨折处不变形；好转，骨折复位欠佳，骨折断端可见骨痂明显生长，骨折线稍模糊，功能恢复尚可；未愈，无明显骨痂生长，畸形愈合，髓腔封闭，无生长迹象，功能障碍。该患者骨折不愈合处获得完全骨性愈合，临床愈合时间2个月（见图1）。治疗过程中未出现针孔及深部感染。

诊断结果

入院诊断左手损伤，左第2～5掌骨开放性粉碎性骨折，左第2～5指伸肌撕脱损伤，左手背软组织挫裂伤伴缺损，左中、小指指深屈肌腱断裂，左环指指深屈肌腱撕脱损伤，左手骨间肌、蚓状肌断裂、挫裂伤，左手指掌侧总神经、指背侧总神经及指神经断裂，左手指掌指总动静脉、掌浅弓、掌深弓断裂，左手掌软组织挫裂伤，左大小鱼际肌部分断裂，左桡骨下段横形骨折，左肘部软组织损伤。